新萄京棋牌手机版下载安装id=”hi-181802″>第88章 口腔颌面部损伤

by admin on 2020年5月1日

 一 概述

一、口腔颌面部损伤的特点

 外伤性牙脱位是口腔科急诊的常见疾病,牙脱位的治疗是以保存患牙为原则,牙齿复位后的愈合,有赖于可靠的早期固定。

牙槽骨骨折常是外力(如碰撞)直接作用于牙槽突所致。以上颌前部较多见,可单独发生,也可上、下颌同时发生或与颌面部其他损伤同时发生。常伴有唇与牙龈的撕裂、肿胀、牙松动、牙折或牙脱落。

易愈合
口腔颌面部的血运丰富,组织的再生力和抗感染力均较强,创口容易愈合。因而初期清创缝合的时间限制比其他部位损伤宽,只要没有明显的化脓感染,经过清创,伤后24~48h或更长时间的伤口,仍可做初期缝合。

 

二 病因

出血多
口腔颌面部血运丰富,损伤后一般出血较多,易形成血肿,组织水肿出现得快而明显。血肿、水肿、血凝块和分泌物等可堵塞呼吸道,影响呼吸甚至引起窒息。

根据损伤程度,外伤性牙脱位可分为部分脱位和完全脱位两类,部分脱位又有牙的移位、半脱位及嵌入深部等。临床表现可有牙脱出、向根尖方向嵌入或唇(舌)向移位等情况。牙部分脱位常有疼痛、松动和移位等表现,同时因患牙伸长而出现咬合障碍。

牙槽部受外力打击而致伤骨折。

腔、窦的影响
颌面部有口腔、鼻腔和副鼻窦,腔窦内常有病原菌存在,当创口与腔或窦相通时,容易引起感染。故在清创处理时,应尽早关闭与腔或窦相通的创口,以减少感染机会。

 

三 临床表现

可伴齿、骨损伤口腔内有牙齿存在,口腔的功能是咀嚼食物和发音。当受到创伤时,可发生牙齿折断、牙槽骨骨折、颌骨骨折和软组织损伤。在清创时应注意有无破碎异物进入周围软组织,一定要清理干净,否则易引起感染。在治疗骨折时要以恢复正常咬合关系为主要标准。确保其咀嚼和发音功能的恢复。

X线片显示牙根尖与牙槽窝的间隙明显增宽。牙向深部嵌入者,则临床牙冠变短,其牙合面或切端低于正常。牙完全脱位者,则可见牙完全离体或仅有少许软组织相连,牙槽窝内完全空虚。牙脱位不论是部分还是完全性者,均可伴有牙龈撕裂和牙槽突骨折。牙脱位的诊断一般不难。可根据患者的外伤史,疼痛,咬合异常等,一般可确定诊断。X线片可有效的诊断牙脱位,如发现根尖与牙槽窝间隙变宽、牙槽窝空虚等。

以上颌前部较多见,可单独发生,也可上、下颌同时发生或与颌面部其他损伤同时发生。常伴有唇与牙龈的撕裂、肿胀、牙松动、牙折或牙脱落。当摇动损伤区的牙时,可见邻近数牙及骨折片随之移动。由于骨折片移位,发生咬合错乱。如外力来自一侧面颊部,也可造成侧方后牙的牙槽骨骨折,如发生在上颌部,还可同时伴有腭部骨折或上颌窦损伤。

影响外貌
颌面部是人体的暴露部分,面容的美观十分重要,扩创时如处理不当,对合不齐,将给病人带来巨大的精神创伤和痛苦。故在清创缝合时,要认真负责,缝合皮肤时要用小针细线。

 

四 检查

可伤及涎腺及神经面颌部腮腺和面神经,腮腺受伤时可并发涎瘘;面神经受损伤,则可出现面瘫,依据其损伤的部位不同,出现不同的表征。

常用固定方法及优劣性比较:

血常规,X线检查。

合并颅脑损伤
口腔颌面部损伤,可同时并有颅脑损伤,在抢救时一定要提高警惕,以免延误治疗而产生严重后果。

 

五 诊断

影响进食
口腔颌面部损伤都有进食障碍,因而选用适当的食物和进食方法,维持伤员的营养,对伤口的愈合和身体的康复非常重要,不可忽视。

1、金属丝固定结扎:采用一根长结扎丝围绕损伤牙及两侧2-3颗健康牙的唇颊侧做环绕结扎,再用短的结扎丝在每个牙间做补充垂直向结扎。优点:固定简便,当时固定尚稳定。劣势:由于前牙为单根牙,牙根为楔状,钢丝收紧后会产生一个沿牙体长轴方向向根部的楔力,使牙有被挤出的趋势,使前牙容易唇向倾斜,有时可使脱位牙不能完全复位;易损伤龈乳头,牙周创伤大;口腔不易清洁,卫生较差,牙龈炎易发;在替牙期时,乳牙或刚刚萌出的恒牙,牙冠短小,倒凹小不易结扎,牙列不齐的患者也很难固位。

根据病史及临床表现、检查可做出诊断。

二、口腔颌面部损伤的急救

 

六 并发症

窒息
可分为阻塞性和吸入性两种。阻塞性窒息系指异物、舌后坠、口底组织水肿或血肿等堵塞呼吸道所致;吸入性窒息系指将血液、异物、呕吐物等吸入气管或支气管引起的窒息。

2、金属牙弓夹板结扎固定术:口腔科临床应用较多。牙弓夹板固定法是将牙弓夹板弯成与局部牙弓一致的弧度,与每个牙相紧贴,结扎健康牙与脱位牙,所有结扎丝的头扭紧、剪短,并推压至牙间隙内。缺点:操作繁琐,时间长;病人异物感强,口腔卫生较难维护;易损伤牙周组织;年轻恒牙因牙冠短小固定效果差等。

由于骨折片移位,发生咬合错乱。常同时有牙折或牙脱位。如发生在上颌部,还可同时伴有腭部骨折或上颌窦损伤。

1.临床表现初期病人有烦躁不安、出汗、鼻翼扇动、吸气长于呼气或喉鸣音,
严重时出现发绀,吸气是出现三凹现象,呼气浅而速,继而出现脉速、脉弱、血压下降、瞳孔散大甚至死亡。

 

七 治疗

2.急救
关键在于早期发现及时处理,要把急救工作做在窒息发生之前。查出发生窒息的原因,针对原因进行抢救。

3、正畸技术固定脱位松动牙:现代正畸技术中的方丝弓技术与直丝弓技术主要用于牙颌畸形的矫治,将其用于脱位牙的固定,与传统方法相比有以下优点:

牙槽骨骨折的治疗原则是准确复位,妥善固定。治疗应在局麻下将牙槽骨及牙复位到正常的解剖位置,然后利用骨折邻近的正常牙列,采用牙弓夹板、金属结扎丝结扎、正畸托槽方丝弓等方法固定骨折。准确复位的要求是:将骨折段恢复到正常的解剖位置,骨折段上的牙恢复原有的咬合关系。

阻塞性窒息的急救:用手指或吸引器清除堵塞的异物、血凝块或分泌物,同时改变患者的体位,采用头侧位或俯卧位,以解除窒息。对有舌后坠的患者,可用舌钳夹住舌体或用粗圆针粗线穿过舌中部将舌拉出口外,使呼吸道通畅。对咽部或口底肿胀引起呼吸道梗阻者,可经鼻孔放入鼻咽管以解除窒息,若仍不能解除,可用粗针头行环甲膜穿刺,同时行紧急气管切开术进行抢救。

 

牙槽骨损伤的固定方法可根据伤情选用。

吸入性窒息的急救:应立即行气管切开术,迅速吸出气管或支气管内的异物或分泌物,以解除窒息。

1)它的各项操作都在牙齿唇颊面进行,视野清楚、便于操作;2)托槽、弓丝与牙龈保持一定距离,避免了传统方法固定装置对牙龈的压迫,减少了术后牙龈的萎缩和牙槽骨的吸收;3)它可以将牙齿做三维方向的调整,即垂直项、近远中向、唇舌向调整并能控制牙根长轴方向,这是传统方法做不到的;4)可利用托槽和弓丝将牙列内不齐的患牙排奇整平(患者有要求、健康牙的轻度拥挤;5)后期患者容易保持口腔卫生。

1.金属丝结扎固定

出血口腔颌面部血供丰富,损伤后一般出血或渗血较多,知名血管损伤可危及生命。急救时要针对出血的原因、部位和性质采用相应的方法。

 

单纯线状牙槽骨折,无明显移位者,可用金属结扎丝作简单的牙间结扎固定。

1.压迫止血 该方法简便易行,见效快。

正畸技术固定脱位松动牙的具体方法:

2.金属丝牙弓夹板固定

指压法:适用于知名动脉远心端的出血。如在耳轮脚前压迫颞浅动脉,嚼肌前缘下颌缘处压迫面动脉,胸锁乳突肌前缘第6颈椎水平压迫颈总动脉,均可获得暂时的、明显的止血效果,然后再采用其他进一步止血措施。

 

用于骨折段较大,有移位的病人。也可用尼龙丝结扎,加复合树脂于尼龙丝周围,粘结后形成牙弓夹板固定。

包扎法:适用于毛细血管、小动脉、小静脉的出血。先将软组织复位,在创面上覆盖纱布,用绷带加压包扎。用力要适当,不要影响呼吸道通畅。

1、清洁消毒口腔后,局麻下将外伤后的脱位牙复位至正常,检查咬合关系正确后对牙面进行干燥酸蚀处理。对于酸蚀牙面,选取的范围可挑选脱位牙两边的三至四个正常牙,依照创伤范围的具体情况对牙弓长度适当增大。

3.腭托金属丝弓杠夹板弹力牵引

填塞法:适用于开放性的洞穿性损伤。将纱布填塞到创口内,再用绷带加压包扎。颈部和口底的创伤填塞时要注意保持呼吸道通畅,避免压迫气管,以免窒息。

 

如上颌前磨牙或磨牙区牙槽骨折,骨折段向腭侧移位,不能用手法立即复位时,可用自凝塑料制成带卡环的腭托,再用卡环丝弯制成由腭侧通过牙间隙至颊侧的弓杠形,将其黏固于腭托上。在移位的牙上用金属丝结扎,并弯成小钩,然后用小橡皮圈挂于金属弓杠上,作弹力牵引复位。

2.结扎止血在条件允许的情况下,用止血钳夹住血管断端进行结扎和缝扎。对某些不易找到血管断端的深在伤口,经各种方法处理均不能止血时,应考虑行同侧颈外动脉结扎,以达到控制出血的目的。

2、将正畸托槽粘接至已被酸蚀的牙齿上。注意:托槽粘接与正畸要求有所不同,要尽量使所有托槽的槽沟位于同一水平面上,以利于弓丝入槽。

4.对于儿童乳牙

3.药物止血
全身可使用止血药物,如止血敏、安络血、维生素K、对羧基苄胺等,协助加速血液的凝固。局部可用止血粉,将其散在创面上用干纱布加压包扎,可起到较好的止血效果。

 

因牙冠较小且呈锥形,不利于金属丝结扎固定,可予正畸托槽粘接其牙后牵引固定。

休克
是多种原因引起的一种急性循环不全综合征。引起休克的原因虽各有不同,但其病理生理变化一般是相同的。其主要临床表现有血压下降、心率加快、脉搏细弱、全身无力、皮肤湿冷、面色苍白或紫绀、静脉萎陷、尿量减少、烦躁不安、反应迟钝、神志模糊、昏迷甚至死亡。

3、将不锈钢丝依照牙弓的形态弯曲制成形态不同的阶段性唇弓,弓丝的两端进行回弯,直至贴近牙面,其后在正畸托槽中进行结扎固定。再通过八字结扎形式结扎固定整个唇弓。注意除脱位牙以外其他牙均不受力。

八 预后

口腔颌面外伤所导致的休克主要是创伤性休克或出血性休克。创伤性休克的处理原则是安静、镇痛、止血和补液,以及使用药物协助恢复和维持血压。对失血性休克则应紧急加压输血,补充其血容量,以恢复血压并加以维持。

 

牙槽骨没有强大的咀嚼肌附着,骨质较疏松,血运较好,损伤后愈合较快。

伴发颅脑损伤口腔颌面部创伤经常伴有颅脑的损伤,如脑震荡、脑挫伤、颅内血肿、脑脊液漏等。可疑伴发颅脑损伤应及时请神经外科会诊给予排除;已确诊伴有颅脑损伤,则颌面部损伤要退居次要地位,除局部止血保持呼吸道通畅外,首先由脑外科处理颅脑损伤,待病情稳定后再处理颌面部损伤,以免危及病人生命。

4、检查消除牙颌干扰。

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第二节 口腔颌面部软组织损伤

 

口腔颌面部软组织损伤和机体其他部位损伤一样,从损伤的类型可分为擦伤、挫伤、刺伤、撕裂伤和撕脱伤等;从损伤部位可分前额、眉弓、眼睑、耳、鼻、颊、唇、颏舌、腭、牙龈和口底等。

5、四到六周后复查。拍片检查患牙根尖及牙周愈合情况,并检查局部有无扣痛及患牙松动度,进行临床疗效判断。

颜面部软组织的特点是皮肤薄而嫩,富有弹性,皮下组织疏松含有表情肌,因此外伤后出血多,肿胀明显,裂口较大。此外,还应注意到面部解剖的特殊结构,如涎腺及其导管,面神经和三叉神经等。

 

颌面部软组织损伤后的处理原则和一般外科相同,但也有其特殊性。

总结:正畸托槽结扎固定术的治疗原理是将节段弓丝通过托槽使牙弓组成一个暂时整体,有较好的稳固性。当外伤脱位牙手法固位后,通过弓丝的连接和结扎的固定,在三维方向上重建再植牙的旋转和阻力中心,不仅使外伤脱位再植牙与其基牙、牙弓达到协调,同时使牙弓与颌骨也达到协调,从而使牙、牙合、牙弓、及颌骨相互协调一致,保证了再植牙获得良好良好的固定,并使各个牙有一定的生理动力,不但可以分散合力,减少侧向力对牙周组织的损害,达到牙周膜愈合的可能,而且可以帮助恢复根尖部的血循环,为牙髓活力的恢复创造条件

一、颌面部软组织损伤清创缝合术

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一般认为,细菌进入创口6~12h以内,系处于静止或适应环境时期,尚未大量繁殖,多停留在损伤组织的表面,通过机械性的冲洗和清创易被清除,可按无菌创口处理原则作严密缝合。但由于颌面部血运丰富,抗感染力和创口愈合力强,若无明显感染,伤后24~48h,甚至数日后仍可行清创缝合。对估计可能发生感染,清创后缝合间隔距离稍为加宽,亦可放置引流条,方能获得良好的愈合效果。对伤口已发生感染,不应做初期缝合。

麻醉
一般可在局麻下进行,对儿童或不合作者应行全麻。要保持呼吸道通畅,防止误吸。

清创

1.准备
剃去伤口周围皮肤上的毛发,清除皮肤上的油垢,用肥皂水和生理盐水洗净创口周围的皮肤。

2.清洗伤口
彻底清洗创口,可在局麻下进行。用消毒的肥皂水和生理盐水,或1.5%~3%双氧水和生理盐水冲洗伤口,清除异物和血凝块。

3.清理创口创口冲洗干净后,消毒周围皮肤,铺消毒巾,进行清创处理。原则上尽量保存组织,只清除坏死的组织,不要轻易地牺牲过多的组织,以免引起组织缺损畸形。

4.缝合
缝合前先用温盐水冲洗伤口,进行彻底止血。先关闭与口腔或鼻腔相通的伤口,用软组织覆盖暴露的骨面,再依次按层缝合。皮肤缝合用小针细线,创缘要对齐缝平。唇缘、口角、鼻翼、鼻孔、眼睑和眉弓一定要准确对位,以免术后遗留明显疤痕,造成畸形和功能障碍。

损伤组织如有缺损、移位或感染,清创后不能作严密缝合,应使组织尽可能先恢复正常位置,等后期再作处理。

二.口腔穿通伤缝合术

颜面组织损伤与口腔相通,重要的是面颊部的穿通,因为面颊部范围大,往往组织缺损多。为了避免口内分泌物和饮食对伤口的污染,减少感染机会,应尽早关闭穿通的伤口。根据组织损伤和缺损的具体情况,决定其缝合方法。

无组织缺损
清创后先缝合口腔粘膜层,用大量盐水进行彻底的冲洗,再依次缝合肌层和皮肤层。

口腔粘膜无缺损或缺损较少,而皮肤组织缺损较多
要严密缝合粘膜层,必要时进行粘膜下潜行分离以关闭口腔穿通口。面颊部皮肤软组织缺损区可用局部皮瓣转移进行修补;若缺损较大,不能用局部皮瓣转移进行修补缺损,可用不锈钢丝作减张定向拉拢缝合或游离植皮消灭创面,待后期再作整复。

面颊全层组织缺损较多
不可勉强将组织拉拢缝合,否则创口愈合后将造成开口困难或面部畸形。此时应将创缘的皮肤与口腔粘膜相对缝合。消灭创缘的创面,遗留的洞穿性缺损后期再作整复手术。

三、腭部创伤的处理:

腭部损伤多见于儿童,常因尖锐玩具等物品放在口腔里不慎摔倒所致。可发生在硬腭或软腭,表现为软组织的刺伤、撕裂伤或穿通伤。

图88-1 面颊全层组织较大面积缺损的处理

硬腭损伤
①无组织缺损经清创后在创口两侧做粘膜下潜行分离直接缝合。②组织缺损不多,可在硬腭两侧做松弛切口,贴骨面进行分离,然后直接缝合。双侧松弛切口可填塞碘仿纱条。③组织缺损多,用双侧松弛切口不能达到缝合的目的,可用局部粘膜瓣转移修补创面。

图88-2 硬腭组织缺损的处理

a两侧作松弛性切口;b两侧松弛切口作贴骨分离,损伤处直接缝合;

c、d不能用松弛切口缝合者,可用粘膜瓣修补。

软腭损伤 软腭损伤无论是部分或全层均可在清创后按层次直接缝合。

四、舌损伤的处理

舌是运动器官,其功能是搅拌食物和说话。舌的血运丰富,抗感染力和愈合力强,故清创时一般不作组织的切除,缝合时一定要保持舌的长度,以免术后影响其功能。为了保持舌的长度,舌损伤一般采用纵行缝合,千万不要将舌尖向后转折缝合,否则舌长度缩短,将影响功能。别外在缝合时还一定要保持舌游离部分的长度,舌尖能抬起,恢复其发音的准确性。缝合方式以褥式加间断为宜,可以达到对合伤口和止血的目的。

图88-3 舌损伤的处理

a.舌损伤应纵形缝合,以保证其功能;b.横形缝合舌缩短,舌歪向一侧。

第三节 口腔颌面部硬组织损伤

口腔颌面部硬组织损伤包括牙齿、牙槽骨、下颌骨、上颌骨、颧骨、颧弓和鼻骨等。牙齿、牙槽骨、下颌骨和上颌骨的损伤常出现牙齿折断、脱落或骨折片移位,牙齿的咬合关系错乱,破坏了患者的咀嚼功能。因此,在处理口腔颌面部硬组织损伤,进行颌骨骨折复位固定时,必须强调恢复患者牙齿的咬合关系,方能恢复颌骨的正常解剖关系和咀嚼功能。

由于口腔颌面部血运丰富,骨折愈合快,因此对上、下颌骨骨折应行早期复位固定,否则当其形成纤维性错位愈合,则其错位就难以纠正。一般认为颌面部骨折复位时间应争取在伤后10天以内进行。此外,颌面部骨折常伴有不同程度的颅脑损伤,在颅脑损伤未脱离危险以前,只能作简单的复位处理。待脑损伤基本控制后方可作进一步的复位固定。否则将影响治疗效果并危及患者的生命。

一、牙齿损伤

牙齿脱位
多因暴力撞击所致。根据受力的方向和大小,可出现不同情况。牙齿可向内、向外、向上或向下移位,甚至完全脱出牙槽窝,还常伴有齿槽骨的骨折。治疗的原则是尽量保存牙齿。可在局麻下将移位的牙齿复位并行固定。如果牙齿脱落,但时间不长,局部齿槽骨情况好,没有明显的吸收,则经清创后将脱落的牙齿清洗干净再植入牙槽窝内并固定。固定方法可采用不锈钢丝、牙线或缝合线做结扎固定,简单易行。

牙齿折断
可分冠折、根折和冠根联合折三种。牙冠折断易被发现。牙根折断表现为牙齿松动、疼痛和触痛,X片显示有折断线。根据牙折的不同情况采用不同的治疗方法。牙冠折断而牙髓未暴露者,可用牙齿脱敏疗法加以保存。牙髓外露,可在局麻下拔髓作根管治疗。牙根折断或牙根与牙冠联合折断,则应将牙齿拔除。

二、牙槽骨骨折

多见于前牙部分,或以单独发生,亦可伴有颌骨骨折或其他部位骨折。临床上牙槽骨骨折常伴有口唇和牙龈组织的损伤,骨折片移位、活动,摇动一个牙齿时其他邻牙亦随之活动,可有咬合错乱、牙齿折断或脱落。治疗为在局麻下将牙槽骨复位,用金属丝牙弓作结扎固定。

三、上颌骨骨折

上颌骨为面中部最大的骨胳,左右对称,骨板较薄,骨质多疏松,血供丰富。其间有上颌窦,为副鼻窦中最大者。上颌骨周围与颧骨、额骨、鼻骨、泪骨、筛骨、蝶骨和腭骨衔接,形成一拱形支柱结构,轻微的外力不易造成骨折;过大的外力不但其本身产生骨折,同时可破坏邻近骨胳,发生颅底骨折和颅脑外伤,引起严重的后果。

上颌骨骨折可以是单侧的、双侧的、部分的或全上颌骨的骨折。骨折易发生在相邻的骨缝线上,临床检查或阅读X片时,要注意这些区域的改变,以免误诊或漏诊。

上颌骨骨折常与鼻腔、口腔和副鼻窦相通,虽然上颌骨的血运丰富,抗感染力强,仍应重视抗感染问题。

临床表现
上颌骨骨折具有肿胀、疼痛、称位、出血、感觉异常和功能障碍等骨折的共性。但由于上颌骨的解剖结构和生理功能的特点,骨折时又有其特殊性

1.上颌骨骨折的类型1901年LeFort按照上颌骨骨折的好发部位,将上颌骨骨折分为三型。

LeFortⅠ型即低位骨折。骨折线从梨状孔下部水平向后伸延,经牙槽突底部上颌结节上方,至于蝶骨的翼突。使上口盖骨与颌骨分离,借助口腔、鼻腔和上凳窦粘膜使骨折片相连,摇动上颌上个牙齿时,整个骨折片活动。伴有口腔、鼻腔出血,口盖骨向下移位,牙齿损伤等。

图88-4 上颌骨骨折Ⅰ型

图88-5 上颌骨折骨Ⅱ型

LeFortⅡ型即中位骨折。骨折线横过鼻梁向两侧沿眶内下到眶底,再通过颧骨下方或颧上颌缝向后达蝶骨翼突。有时可波及筛窦达颅前凹。检查可见鼻及眶下缘变形,鼻和结膜下出血,脑脊液外流等。

LeFortⅢ型即高位骨折。骨折线经过鼻梁,向后经眶部、颧骨上方向后达蝶骨的翼突,出现完全的颅面分离,侧面观如图88-7。该型为三类中最严重者,常伴有颅脑损伤、颅底骨折。临床上出现面中部凹陷、结膜下出血、眼球下移、耳、鼻出血,脑脊淮外流等。

图88-6 上颌骨骨折Ⅲ

图88-7 上颌骨骨折LeFort三型的侧面观

由于暴力的大小和方向不同,临床上所见的上颌骨骨折并非按典型的LeFort的分型出现,往往是一种非典型性骨折。有时上颌骨骨折线通过中线,使上颌骨左右分开,骨折片向两侧移位。LeFort的分类法对提示损伤的严重性和指导治疗等方面有一定价值。

2.骨折片移位和咬

状态。上颌骨纵行骨折,即上颌骨从正中分开,向两侧移位。依据其移位的情况不同,其咬合可呈显上牙舌尖与下牙颊尖相对或舌尖咬在下牙颊尖的外侧。当上颌骨骨折片被推向后上方时,则前牙呈切

;骨折片下堕时,则出现过早咬合。总之,不同的骨折类型可呈显不同类型的错

3.眼球运动障碍
上颌骨骨折累及眶板时,眼球位置常发生变化,常见者为眼球下降而出现复视。眼肌或眼的运动神经受损,则眼球运动不协调而出现视觉障碍。眼神经受损时,可出现失明。此外,临床上常出现眼睑水肿,结膜下出血,眼裂缩小等。

4.颅脑损伤
上颌骨与颅骨紧密相连,当受到暴力发生骨折时,常伴有脑震荡,严重时可发生颅底骨折,损伤颅底的重要结构,使病情加重。

诊断对外伤的病人,首先要详细询问病史,了解受伤的全部过程,依据临床表现,体格检查和X片等辅助检查,做出正确诊断并不困难。X片检查首先要在病人全身情况允许的情况下才能拍摄。摄片以鼻颏位为主,必要时可加摄头颅侧位,病人全身情况危重不宜搬动时,暂且不可摄片。依据临床表现如面部肿胀,皮下瘀斑,咬合错乱,上颌骨异常活动,咬合无力,局部压痛,能扪到骨折线等亦可做出诊断。待全身情况好转再摄片检查,明确骨折线的走向,制订治疗方案。

治疗
颌骨骨折的治疗原则是骨折片复位和固定,恢复其正常的咬合关系、咀嚼功能和面貌。

常用的复位方法有手法复位、牵引复位和切开复位;固定方法有单颌固定、结扎固定、颌间结扎固定、颅颌固定和骨间固定。临床上可依据不同的损伤和错位,选用不同的复位方法和固定方法。

现将最简单而常用的复位方法和固定方法进行介绍,复杂的治疗将由专科医生承担。

1.手法复位固定适用于单纯性颌骨骨折的早期,骨折片活动,用手法就能将移位的骨折片恢复到正常位置。可在局麻下进行。骨折片复位后可用颌金属丝夹板结扎固定,亦可用颌间结扎固定,即利用下颌牙弓固定上颌,同时还要采用颅颌绷带或颏兜协助固定。

2.牵引复位固定
适用于手法不能复位,骨折已超过1周以上并有初期纤维愈合。一般可分口内法和口外法两种。

口内腭侧牵引复位固定:适用于上颌骨纵行骨折,骨折片向两侧移位造成腭部裂开者。在骨折线两侧牙齿上分段栓结铝丝夹板,在腭侧用橡皮圈向中间牵引,直至骨折片复位,恢复正常咬合关系,再维持3周,即可去牵引。

颌间牵引复位固定:适用于单侧的上颌骨骨折,骨折片发生移位。或LeFert型辅助牵引,在上、下颌牙列上安装带钩的牙弓夹板,用橡皮圈作颌间牵引,将上颌移位的骨折片牵引至正常的咬合位置,再进行颌间结扎固定)

图88-8 上颌骨纵形骨折口内腭侧牵引复位固定法

图88-9 上颌骨骨折颌间牵引复位固定

图88-10 上颌骨骨折口外牵引复位固定

图88-11 上颌骨骨折切开复位常用切口部位

口外牵引固定:适用于上颌骨骨折用颌间牵引无效,或伴有其他面骨骨折,骨折片是后退嵌入式移位。在上颌牙列安置带挂钩唇弓夹板,在头部打石膏帽,从石膏帽前方伸出钢条支架,然后在牙弓夹板与钢条之间用橡皮条牵引,使向后移位的骨折片向前复位。复位后再作颌间结扎固定,即用下颌骨固定上颌骨。

3.切开复位固定
适用于骨折片不能用牙齿或牙弓作复位固定,或者骨折已错位愈合,采用口内、外牵引无效者。切开复位的切口视骨折的部位而定,一般均选择在隐敝区,如眶下缘、眶外侧缘和鼻唇沟等部位,暴露骨折线断端,钻孔,用不锈钢丝结扎固定。

四、下颌骨骨折

下颌骨是面部下1/3最大的骨胳,同时也是面部唯一能活动的骨胳。呈弓形,由下颌体、下颌角、下颌升支、喙状突和髁状突组成。骨皮质较厚,骨疏质较少,骨质结构比上颌骨坚实。但也有几处薄弱区域,如颏部正中联合、双侧颏孔区、双侧下颌角和双侧髁状突颈部,受到外力撞击时,均易发生骨折。此外,下颌骨是升颌肌群和降颌肌群附着的地方,当下颌骨发生骨折时,由于肌肉相互间的平衡被破坏,骨折片常因咀嚼肌不同方向的牵引而产生不同方向的移位,致使开口、闭口活动受限,牙列变形,咬合错乱,咀嚼功能和语言功能出现障碍。

图88-12 下颌骨易发生骨折的薄弱区域

临床表现 除具有一般骨折的临床表现外,下颌骨骨折还有其特殊的表现。

1.骨折片移位
依据外力的方向和大小,骨折可发生在单侧,亦可发生在双侧;可为闭合性骨折,亦可为开放性骨折。不同部位的骨折,产生不同情况的移位。

下颌骨正中骨折:骨折线可是单发的,亦可是双发的或粉碎的。单发的正中骨折,其两侧肌肉牵引力相等,故常无明显移位。双发的骨折,由于颏舌骨肌的牵引,骨折片向后移位。粉碎性正中骨折或正中骨缺损,由于双侧下颌舌骨肌的牵引,两侧的骨折片向中线移位,使下颌牙弓缩窄,下颌后缩。

颏孔区骨折:由于颏孔的存在,在解剖学上是个薄弱环节,受到外力时易发生骨折。临床上多见为单侧颏孔区垂直性骨折,下颌骨被分成两段,后段由于嚼肌、颞肌、翼内肌和下颌舌肌骨的牵引向上、向内移位,而前段由于颏舌骨肌和下颌舌骨肌的牵引向内下方移位,前牙可出现开

下颌角区骨折:该区由于有第三磨牙的存在。尤其是阻生时,使该区骨质更加薄弱,易发生骨折。若骨折线在下颌角,因两侧的骨折片都有嚼肌和翼内肌附着,骨折片可不发生移位;若骨折线在肌肉附着的前方,前面的骨折片由于降颌肌群的牵引向下、向后移位,后面的骨折片由于升颌肌群的牵引向上、向内移位。

髁状突骨折:髁状突颈部是下颌骨最细弱的地方,一般多因暴力作用于颏部而产生间接的骨折。骨折可发生在单侧,亦可同时发生在双侧。由于翼外肌的作用,髁状突被拉向前内方移位。颞肌和嚼肌将下颌牵拉向上,单侧骨折则对侧出现开

2.咬合错乱 下颌骨骨折后,由于骨折片的移位,可出现各种不同情况的错

、反

等。此外,下颌骨由于连续性破坏,当做开闭口活动时,下颌骨可出现异常运动。

3.开口受限和吞咽困难
由于下颌骨的骨折,局部肿胀疼痛,骨折片移位,下颌关节损伤和肌肉运动失调等原因,致使患者出现开口受限,吞咽困难,有时还出现流涎。

诊断
根据病史、临床表现和检查做出诊断并不困难。面颌部创口、肿胀、皮下瘀斑的部位一般都是骨折的部位。骨折处的压痛最为明显,若扪及骨折的活动度和摩擦音,就可确诊。在全身情况允许之下,X片检查万不可少。它不仅提示骨折的准确部位、方向、数目,骨折片移位的情况和牙齿与骨折线的关系,而且对治疗方案的制定起着非常重要的作用。

治疗
颌骨骨折的治疗要有整体观念,在受伤的早期,应注意有无颅脑损伤和其他部位的损伤。有颅脑损伤的患者不可过早施行手术,以抢救生命为主。待全身情况稳定再进行颌面部创伤的处理。

在治疗下颌骨骨折时,必须注意恢复正确的咬合关系,才能恢复患者的咀嚼功能。

1.开放性下颌骨骨折的处理

单纯性骨折或无骨缺损:首先按原则进行扩创,检查有无与口腔穿通。若与口腔穿通,则先关闭口腔,清洗后再做骨折的处理。显露骨折线,在两侧骨断端各钻两孔,用不锈钢丝做交叉式骨间固定,然后缝合软组织。若软组织缺损过多,不能做直接缝合,可根据缺损的具体情况,在局部设计滑行皮瓣覆盖骨面,以确保骨折的愈合。滑行皮瓣遗留的创面可用游离植友覆盖。

粉碎性骨折或骨缺损:清创关闭口腔穿通伤后,由于骨缺损不能做骨间固定者,可使用特制的唇弓夹板,先行单颌结扎,保持其正常的颌弓,再行颌间结扎,恢复其咬合关系,并利用上颌固定下颌。此外,在有条件的情况下,可在骨缺损区两断端间植入不锈钢夹板,两端各有两颗螺旋钉固定,恢复正常颌弓和咬合关系。两者均可在后期行植骨术修复骨缺损。

图88-13 下颌骨粉碎性骨折可用唇弓夹板固定

图88-14 颧骨及颧骨弓骨折

2.闭合性骨折的处理

结扎固定可分单颌结扎和颌间结扎。①单颌结扎固定:适用于无明显移位的单纯性颌骨骨折。将牙弓夹板用细钢丝结扎在牙列的外侧面。患者仍可开口活动,对语言和进食影响不大。②颌间牵引固定:该法是颌骨骨折最常用的固定方法,适用于各个部位及各个类型的颌骨骨折。利用上、下颌牙齿作结扎或安置夹板,把移位的骨折片牵引固定在正常咬合关系的位置上,骨折愈合后能恢复正常的咀嚼功能。颌间固定一般4周左右即可拆除,逐步开口练习,同时密切观察骨折愈合情况。

骨间固定:适用于新鲜骨折、陈旧性骨折、小儿的骨折和无牙的颌骨骨折。麻醉用全麻或局麻均可。手术进路根据骨折部位而定,以显露骨断端为目的。钻孔部位应在下颌体近下缘处,距骨折线约0.5~1.0cm,以免损伤牙根、牙胚或下齿槽神经。

下颌骨骨折可单独使用骨间固定,亦可同时采用牙弓夹板、颌间结扎或颏兜做辅助固定,以利于骨折的愈合。

五、颧骨、颧骨弓骨折

颧骨和颧骨弓是颜面外侧最突起的部分,受到外力时易发生骨折,尤其是颧弓骨质细弱,更易发生骨折。颧骨骨折常伴颧骨弓骨折,而颧骨弓骨折则可单发。

临床表现 主要是面部塌陷畸形、开口受限、复视等。

颧部受到直接外力的撞击,颧骨或颧弓发生骨折,骨折片向内移位。在伤后短时间内局部出现塌陷畸形。待局部软组织肿胀,其凹陷畸形即不明显,此时易被误诊或漏诊。数日后其肿胀消退,畸形可再次出现。开口受限,多见于颧骨弓的凹陷性骨折。凹陷的骨折片压迫颞肌或阻碍喙突的活动。单纯的颧骨骨折开口受限并不多见。复视和面部麻木,仅见于部分严重的颧骨骨折和眶下缘的骨折。由于眶外侧壁内陷,眼肌活动失去平衡、局部组织水肿或血肿,使眼球移位而出现复视。眶下缘骨折时,骨折片压迫眶下神经,面部可出现麻木。骨折复位后,其面部麻木可逐渐消失。

眶周皮下和结膜下出血性瘀斑,亦为颧骨骨折的临床表现之一。

诊断
根据受伤史和临床特点,X片所见,做出明确诊断并不困难。面部可见双侧不对称,受伤侧颧部塌陷畸形,眼周皮肝作结膜下瘀斑;局部压痛,眶下缘可扪到骨不连续,有突出的骨棘,颧弓处凹陷,开口受限等。X片检查以鼻颏位为宜,患者上颌窦由于充满血液其密度可增高,同时可见到眶下缘,眶侧缘等处有骨折线,颧骨内陷;颧弓骨折在颅底位的X片上可呈“V”形向内凹陷的骨折。

治疗
主要是手术复位。一般常用的是口内法,面部不留疤痕。但对口内复位困难或移位较大的颧骨骨折可用口外切开骨间固定。可在局麻下进行,在骨折线处注射2%奴佛卡因,切口处用1%奴佛卡因局部浸润。

1.内切开复位适用于颧骨弓的凹陷骨折和轻度移位的颧骨骨折。在上颌第二磨牙颊侧龈颊移行部作切口,切开粘膜,向后上作钝性分离,显露喙突前缘,用一平头骨膜分离器顺喙突外侧向上直达骨折的颧弓下方。左手放在口外骨折凹陷处,右手持骨膜分离器用力向外挑,将凹陷性骨折抬起复位。由于骨折线不整齐,复位后相互插的很紧,故一般不需要固定,但注意不要再受外力。

颧骨骨折亦可利用该法,只是将骨膜分离器按放在颧骨颞突的基部,用力向外抬,亦可使轻度移位的骨折复位。

严重的颧骨骨折,作口腔粘膜切开后,可发现上颌窦的外侧壁有粉碎性骨折,此时可将圆头骨膜分离器通过破碎的上颌窦外侧壁插入上颌窦内,用力向外将移位的颧骨复位,但经常要和口外骨间固定法相结合作用,才能达到满意的效果。

图88-15 颧骨骨折切开复位骨间固定

粉碎性的颧骨骨折,经上颌窦复位后,可用碘仿纱条填塞上颌窦,保持颧骨的位置。然后行下鼻道开窗,将填塞的碘仿纱条的一端穿入鼻腔,严密缝合口腔粘膜,两周后再通过鼻腔抽出填塞的碘仿纱条。

2.切开复位骨间固定
适用于口内复位法不易复位及移位较大的颧骨骨折。切口在眶下缘和眶侧缘,长1.0~1.5cm,切开皮肤直达骨折线处,用钻钻孔,不锈钢丝内固定,结扎复位。

第四节 颞下颌关节脱位

颞下颌关节脱位是下颌骨的髁状突滑出关节以外,不能自行复位。可以发生在单侧,亦可发生在双侧。临床上常见者为急性关节前脱位和复发性关节前脱位。

急性下颌关节前脱位一般因大开口,如打哈欠、唱歌、咬大块硬食物或恶心呕吐时,翼外肌持续性收缩,将髁状突拉过关节经节,同时升颌肌群发生反射性的挛缩,致使髁状突破阻挡在关节结节的前方,不能自行复位。另外当被动开口用力过大、过猛时,如使用开口器、气管镜、食管镜、胃镜以及全麻气管插管使用的直接喉镜等均可使关节脱位。急性关节脱位如果未得到及时正确的治疗,可并发关节盘损伤,关节囊及关节韧带组织松弛而导致复发性关节脱位。

一、临床表现

病人呈开口状态,不能闭口,流涎,进食及说话均困难,表现为极度痛苦。

检查可见下颌运动受限,前牙呈开

。脱位侧耳屏前方凹陷,颧弓下方显膨隆。X片显示髁状突位于关节结节的前方。

二、治疗

急性关节脱位要及时复位,复位后要限制下颌的运动。最常用的方法是口内手法复位。复位前可用手按摩双侧嚼肌,使肌肉松弛。一般不需要麻醉。

复位时患者坐在牙科椅上或坐在矮凳上,头依后墙,其下颌牙齿的咬合面要低于医生肘关节水平。医生站在患者的前方,双手拇指缠以纱布,以免咬伤。然后伸入患者口内,放在下颌磨牙咬合面上,其余四指托住下颌骨下缘。复位时双拇指用力压下颌骨向下,同时其余四指将下颌颏部往上托,使位于关节结节前方的髁状突移到关节结节水平以下时,再向后上方推送,将髁状突送入关节凹内。若为双侧关节脱位,可先复位一侧,然后再复位另一侧。

图88-16 颞下颌关节脱位复位时患者体位

图88-17 颞下颌关节脱位复位手法

当髁状突复位后,已恢复正常咬合关系,用弹力绷带或普通绷带包扎固定下颌2~3周限制下颌运动,以免再脱位。如果复位后未得到固定或固定时间太短,被撕裂的组织未得到完全恢复,可以继发复发生关节脱位及颞下颌关节紊知己综合征。

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