新萄京棋牌appid=”hi-177723″>第二节 颈部肿瘤

by admin on 2020年4月30日

 一 概述

颈部的炎症、肿瘤、畸形等均可表现为颈部肿块,临床上甚为多见,其中不少是恶性肿瘤。因此,颈部肿块的鉴别诊断有重要意义。

颌面部间隙感染是口咽、面颈部软组织肿大化脓性炎症的总称。化脓性炎症弥散时称为蜂窝织炎,局限时称为脓肿。正常颌面部各层组织之间存在潜在的筋膜间隙,当感染侵入这些间隙时,化脓性炎症使疏松结缔组织溶解液化,炎症产物充满其中,感染可局限于一个间隙内,也可循阻力薄弱的组织扩散,形成弥散性的多间隙感染。北京301医院口腔科陈鹏

颏下间隙感染是指颏下间隙急性化脓性感染,主要临床表现有淋巴结肿大、颏下三角区皮肤充血、疼痛等。

图2-3 颈部解剖分区

临床表现:。

二 病因

颈部解剖分区:颈部以胸锁乳突肌前缘和斜方肌前缘为界,可分为颈前、颈侧和颈后三个区。颈前区为两侧胸锁乳突肌前缘的部分:以舌骨为界、又分为颌下颏下区和颈前正中区。颈侧区为胸锁乳突肌前缘和斜方肌前缘的部分。又分为胸锁乳突肌区和颈后三角区,颈后三角区又被肩胛舌骨肌分为肩胛舌骨肌斜方肌区和锁骨上窝。颈后区为两侧斜方肌前缘后方部分。

感染的性质可以是化脓性或腐败坏死性;感染位置可以是表浅的或深在的,可局限于一个间隙内,也可经阻力较小的组织扩散至其他间隙,形成多间隙感染,因而有不同的临床表现。一般化脓性感染的局部表现为红、肿、热、痛和功能障碍。炎症反映严重者,全身出现高热、寒战、脱水、百细胞计数升高、食欲减退、全身不适等中毒症状。腐败坏死性感染的局部红、热体征不如化脓性感染明显,但局部软组织有广泛性水肿,甚至产生皮下气肿,可触及捻发音。

颏下间隙位于舌骨上区,为颏下三角内的单一间隙。间隙内有少量脂肪组织及淋巴结,此间隙借下颌舌骨肌、颏舌骨肌与舌下间隙相隔。两侧与颌下间隙相连,感染易相互扩散。

颈部肿块分类:按病理性质,颈部肿块可分为:

全身中毒症状较化脓性感染明显,短期内可出现全身衰竭,体温和白细胞总数有时低于正常,甚至出现昏迷、中毒性休克等症状。牙源性感染的临床症状表现较为剧烈,多继发与牙槽脓肿或骨髓炎之后,早期即有脓液形成;而腺源性感染炎症表现较缓,早期为浆液性炎症,然后进入化脓阶段,称为腺性蜂窝织炎。成年人症状相对较轻,婴幼儿有时表现极为严重。感染发生在浅层的间隙,局部体征极为明显,炎症化脓局限时可扪及波动感。发生在深层的间隙感染,由于颌骨周围与口底的肌和筋膜致密,局部体征多不明显,即使脓肿形成,也难扪出波动感,但局部有凹陷性水肿压缩痛点。

颏下间隙的感染多来自于淋巴结炎症。下唇、舌尖、口底舌下肉阜、下颌前牙及牙周组织的淋巴回流可直接汇于颏下淋巴结,故以上区域的各种炎症、口腔黏膜溃疡、口炎等均可引起颏下淋巴结炎,然后继发颏下间隙蜂窝组织炎。

1.肿瘤

不同部位间隙感染的临床表现

三 临床表现

①原发性肿瘤:包括淋巴细胞肉瘤、网状细胞肉瘤、何杰金氏病等。

1、眶下间隙感染:感染发生于眼眶下方,上颌骨前壁与局部表情肌之间。多来自上颌尖牙等的牙源性感染,也可来自上唇或鼻侧的感染。局部表现为眶下区红肿、疼痛。下眼睑水肿致睁眼困难。上唇肿胀,鼻唇沟消失。上颌前牙前庭沟处红肿。常可查见病源牙。

由于颏下间隙感染多为淋巴结扩散引起,故一般病情进展缓慢,早期仅局限于淋巴结的肿大,临床症状不明显。当淋巴结炎症扩散至结外后,才引起间隙蜂窝组织炎,此时肿胀范围扩展至整个颏下三角区,皮肤充血、疼痛。脓肿形成后局部皮肤紫红,扪压有凹陷性水肿及波动感。感染向后波及颌下间隙时,可表现出相应的症状。

②转移性恶性肿瘤:原发灶多在口腔、鼻咽部、甲状腺、肺、纵膈、乳房、胃肠道和胰腺等处。

2、咬肌下间隙感染:感染发生在下颌骨升枝外侧骨壁与咬肌之间,主要来自下颌智齿冠周炎及下颌磨牙的尖周感染。在颌周蜂窝织炎中较为常见。主要的临床特征是以下颌角为中心的咬肌腮腺部红肿、疼痛;由于炎症刺激,咬肌处于痉挛状态,致使局部发硬、张口受限甚至牙关紧闭;即使脓肿已经形成,早期时波动也不明显,且不易自行穿破,因此应及时切开引流。如不能确定脓肿是否成熟,穿刺检查有助于诊断。若延误治疗,未能及时切开引流,致使感染扩散,可能引起下颌骨骨髓炎。

四 检查

2.炎症

3、颌下间隙感染:临床上较常见。感染发生在颌下三角区。多来自下颌磨牙的感染,亦可由颌下淋巴结炎所引起,后者尤多见于小儿。局部表现为颌下区红肿、疼痛,皮纹消失、皮肤发亮,下颌下缘可因肿胀而不显。严重的颌下蜂窝织炎可蔓延至邻近间隙或颈部。

1.口腔检查。

急性、慢性淋巴结炎、淋巴结核、涎腺炎、软组织化脓感染等。

4、口底蜂窝织炎:口底蜂窝织炎可由下颌牙齿感染、急性扁桃体炎、急性下颌骨骨髓炎或口底外伤继发感染而引起。本病虽较少见,却为口腔颌面部严重感染疾病之一。感染侵犯口底多个间隙。临床上分为化脓性和腐败坏死性二种,后者病情更为严重。炎症一般开始发生于一侧舌下或颌下区,以后迅速扩展至颏下及对侧。当炎症波及口底各间隙时,双侧颌下及颏下区甚至上颈部广泛肿胀。头后仰,口半张。口内可见口底肿胀、舌上抬、舌运动受限。病员语言、吞咽困难。如肿胀向舌根部蔓延,可压迫咽部、会厌而引起呼吸困难甚至窒息。

2.深部脓肿波动感不明显,有时需借穿刺检查。

3.先天性畸形

口底腐败坏死性蜂窝织炎主要由厌气性、腐败坏死性细菌引起,病情发展迅速。全身中毒反应严重,脉搏频弱,呼吸短促,重者可出现体温不升、血压下降。局部明显肿、硬、皮色暗红,触诊可有捻发音。

五 诊断

甲状腺舌管囊肿或瘘,胸腺咽管囊肿或瘘、囊状淋巴管瘤、颏下皮样囊肿等。

鉴别诊断:

详细分析病史,并结合临床表现和解剖特点,再配合穿刺检查等,不难作出正确诊断。

颈部肿块的诊断

根据病史、临床症状和体征,结合局部解剖知识、白细胞总数和分类计数等,配合穿刺抽脓等方法,一般可以做出正确诊断。注意与局部恶性肿瘤伴感染相鉴别。

六 治疗

1.病史:要详细询问病史、发病年龄、肿块最初发生部位、发展速度与全身症状等。

治疗设计:

脓肿形成后,可在颏下肿胀最突出区做横行皮肤切口,分开颈阔肌达颏下间隙,建立引流。必要时加用抗生素治疗。

2.体检:主要看肿块的部位、形状、大小、数目、表面颜色、肿块周围血管充盈情况、活动颈部或吞咽对肿块的影响等。检查时应用平坦手指掌面,检查肿块的大小、数目、形状、及活动度、硬度、表面是否光滑、有无压痛及波动或震颤感。肿块与周围组织及大血管的关系。恶性肿瘤一般质硬、固定、表面多不光滑,无压痛。炎性肿块有明显压痛并有白血球增高等现象。动脉瘤有扩张性波动和震颤感,平滑。海绵状血管瘤质软,表面不平呈淡兰色。囊肿有波动感,平滑,加压不能使其缩小。来自甲状腺的包块或随吞咽上下活动。

全身治疗主要为改善机体状况、增强抵抗力,选用抗菌药物以控制感染。如病情严重,可采用两种以上的抗菌药联合应用,必要时静脉给药。首选药物位大环内酯类、头孢菌素类、奎诺酮类,用药剂量足够大,浆液期炎症多可控制、消散。由于目前队青霉素耐药的菌株增多,因此在用药1-2天后,病情未见明显好转者,应及时更换抗生素,或根据细菌培养结果和药敏试验来调整抗生素。也可根据辩证论治的原则给以扶正祛邪、清热解毒、消肿散瘀等中药。

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颈部肿块,特别是怀疑为转移性癌肿时,应详细检查甲状腺、口腔、鼻咽部。颈部发现多个淋巴结肿大,应检查周身淋巴结及肝、脾等。锁骨上窝淋巴结肿大,应检查肺、乳房、胃肠道、胰腺等脏器。急性炎性肿块应伴有发烧、脉搏增快等全身症状。

局部治疗炎症早期可用局部理疗、外敷中草药等促进炎症吸收。常用的外敷药有金黄散、六合丹。脓肿形成时应及时切开引流。切开引流时,切口应在利于引流的部位,避免损伤重要的神经、血管、导管等重要结构,部位要隐蔽并尽量与皮纹一致。在急性炎症控制后,对病源牙应用进一步处理。

3.化验及X线检查:血象检查对恶性淋巴瘤和炎性肿块的诊断有一定意义,胸部X光片对肺结核、肺癌、纵膈肿瘤的诊断有价值,X线钡餐检查对胃肠肿瘤的发现有帮助。

1、眶下间隙感染切开引流要点:一般在口内上颌尖牙区的前庭沟底部作横切口,深达骨面,向尖牙凹骨面分离,以达引流。

4.病理检查:颈部肿块诊断不明,特别是疑为恶性肿瘤时,可切取活组织做病理检查,在切取活组织时,如遇有组织软韧的肿块,应先做诊断性穿刺,观察有无血液流出,以免将血管性肿物切开而导致严重出血。

2、咬肌下间隙感染切开引流要点:在下颌角下1.5-2cm处作与下颌骨平行的弧形切口长约3-5cm.分层切开皮肤、皮下组织及颈阔肌。然后向上暴露下颌骨下缘,注意避免损伤面神经下颌缘支及腮腺。切开下颌骨下缘处的咬肌附着,以长弯血管钳紧贴下颌骨外侧向上分离引出脓液,放置引流。

二、常见颈部肿块

3、颌下间隙感染切开引流要点:在下颌骨下缘约2cm处,作与下颌下缘平行切口切开皮肤、皮下组织及颈阔肌后,以血管钳分离引流。注意防止损伤面神经下颌缘支。

甲状舌骨囊肿:系未完全退化的甲状腺舌管或上皮所引起。甲状腺舌管在胎儿发育至第三周时出现,其上端在原口腔底部,其下端发生在甲状腺,至胎儿第五周时退化。其上端段留为舌根部盲孔。

4、口底蜂窝织炎治疗要点:本病的主要威胁为全身中毒及局部影响呼吸道通畅。如不及时正确治疗可危及病员生命,因此要积极采取综合治疗措施。全身联合应用大剂量抗菌素,保持水电解质平衡,增强病员抵抗力,局部要及时切开减压、引流,切口一般从一侧颌下到对侧颌下,必要时可作颏部辅助切口,逐层切开,切断部分口底肌肉打通脓腔,放置引流。口底腐败性蜂窝织炎还可以用放氧剂如1-35过氧化氢液或1:5000高锰酸钾液冲洗及湿敷创面。如有严重的呼吸困难,应及时作气管切开以保证呼吸通畅。

甲状腺舌骨囊肿通常位于颈部中线、舌骨下,呈园形,直径约2-3厘米,表面光滑无压痛。检查时囊肿固定,不能向上及左右推移,但吞咽或伸舌时肿块向上移动为其特征。大而浅表的囊肿透光试验阳性,较小的囊肿可扪到一条索带连接舌骨。在青春期,由于囊内分泌物潴留或并发感染,囊肿可破溃形成瘘管,瘘管可向上延伸,紧贴舌骨前后或穿过舌骨直达盲孔,由瘘口经常排出半透明粘液,经过一段时间后,瘘管可暂时愈合而结痂,不久又因分泌物潴留而破溃,这样时发时愈,在瘘口上方可扪及一条向舌骨方向潜行的索带组织。

图2-4 甲状腺舌管的解剖途径

治疗方法是将囊肿或瘘管全部切除,必须将囊肿或瘘管连同舌骨中段完整切除,并切除舌骨上方与其相邻的肌肉,直达舌根盲孔,方能保证不再复发。

囊状水瘤:颈部囊状水瘤来源于颈内静脉和锁骨下静脉汇合处的颈淋巴囊,囊壁由内皮细胞和结蒂组织构成,呈多房性,由于输出淋巴管的阻塞,淋巴液不能回流入静脉系统而积潴于淋巴囊内形成水瘤,囊状水瘤具有浸润性,可延伸至邻近间隙组织和器官。

颈部囊状水瘤多于新生儿期发现,有时可延至1~2岁方才就诊。临床特征是颈后三角区,锁骨上方有一软的囊性肿块,界限不清,无触痛,透光试验阳性,不易被压痛,皮肤颜色无改变,囊状水瘤内有出血时,皮肤可呈黄色。

治疗方法是手术切除,一般应在出生后1~2月内早期手术,以免囊状水瘤增大而浸润周围组织。如就诊较晚,水瘤较大不能完全切除时,残留部分囊壁须用高浓度碘酒涂擦,以破坏囊壁内膜,倘水瘤侵入纵膈或腋窝一期切除有困难时可分期手术。

颈部淋巴结结核:本病初起无疼痛,进行性肿大多颗淋巴结,累及单侧或双侧颈深淋巴结以及腮部、枕骨下、颌下与锁骨上淋巴结群,病期常为1~3月或更长。呈多颗淋巴结肿大、散在性、可推动。随疾病发展可融合成团块、固定、不能推动,最后干酪样坏死,形成寒性脓肿,破溃后形成慢性窦道。胸部X光片可能显示结核病灶。

本病全身可采用抗痨疗法,少数局限性可推动,而较大淋巴结,可以手术切除。形成寒性脓肿而未破溃者,可穿刺吸脓并注入抗痨药物,已破溃形成慢性脓性窦道者,可切开刮除并用抗痨药物换药。

颈部恶性肿瘤:

1.恶性淋巴瘤:是原发于淋巴结或淋巴组织的恶性肿瘤。多见于男性青壮年,肿大淋巴结常首先出现于一侧或两侧的颈侧区,散在、稍硬、无压痛、尚活动,以后肿大的淋巴粘连成团,生长迅速,腋窝、腹股沟淋巴结和肝脾肿大,并有不规则的高热。血象检查对诊断虽有一定帮助,但明确诊断往往取决于淋巴结的病理检查。

2.转移性肿瘤:约占颈部恶性肿瘤的3/4,为寻找原发癌①首先问诊可能原发癌的症状,如鼻堵、听力障碍、食物通过不畅、胃肠症状、咳嗽等,再做可能原发灶的确诊性检查。②从转移淋巴结的部位推断原发癌。仅有锁骨上淋巴结转移,原发癌多在锁骨下脏器,应将注意力集中在乳腺、肺、食道、胃肠等脏器。其他颈部淋巴结转移,原发癌绝大多数是由头颈部管腔脏器和甲状腺而来,应对以上器官进行仔细检查。③从头颈部癌的好发转移部位推断原发癌。口腔癌淋巴转移多在颌下部与颈上部、下颌角附近。鼻咽癌转移90%以上在颈深上部,下颌角与乳突之间,继之颈中部、颈下部亦可累及。喉癌与下咽部癌多转移至颈动脉分叉处,下达胸锁乳突肌深部,甲状腺癌好转移至其邻近的锁骨上淋巴结以及颈后三角区内。④从病理学诊断推断原发癌。上述方法仍不能确诊者,可行细针穿刺细胞学检查,或淋巴结摘除病理学检查,分化型甲状腺癌,从转移淋巴结的组织学所见多可确诊。鼻咽癌、舌根部癌多为低分化鳞状上皮癌与移行上皮癌。仅锁骨上淋巴结转移,证明为鳞状上皮癌者,多为肺癌、食道癌或子宫颈癌。证明为腺癌者,多为胃、肠癌与胰腺癌。

慢性淋巴结炎,常见、多断发于头、面、颈部和炎症病灶。肿大的淋巴结常散见于颈侧区或颌下颏下区,多如绿豆至蚕豆样大小,较扁平,硬度中等,表面光滑,能推动,有轻度压痛或无压痛。

慢性淋巴结炎常须与颈部淋巴结核、恶性淋巴瘤、颈部转移性肿瘤进行鉴别,为了避免延误治疗,必要时应切除肿大淋巴结进行病理检查。

慢性淋巴结炎本身不需治疗,它的治疗重点在于原发炎症病灶。

常见颈部肿块鉴别诊断表

1、颌下颏下区

颌下腺炎,颏下皮样囊肿

2、颈前正中区

甲状腺舌骨囊肿和瘘,各种甲状腺疾病,甲状旁腺肿瘤

3、颈侧区

单发性肿块

脂肪瘤、神经鞘瘤、唾液腺肿瘤、胸腺咽管囊肿和瘘、囊状淋巴管瘤、颈动脉体瘤、血管瘤、嗜酸性肉芽肿、癌的淋巴结转移、恶性淋巴瘤、局限性急、慢性淋巴结炎、淋巴结结核

多发性肿块

急、慢性淋巴结炎、淋巴结结核、恶性淋巴瘤、癌的淋巴结转移

4、锁骨上窝

转移性肿瘤淋巴结结核

5、颈后区

纤维瘤、脂肪瘤

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