新萄京娱乐棋牌手机版胆脂瘤型中耳炎

by admin on 2020年4月28日

 一 概述

中耳胆脂瘤(cholesteatoma)是一种位于中耳内的囊性结构,而非真性肿瘤。胆脂瘤可继发于慢性化脓性中耳炎,慢性化脓性中耳炎也可继发于胆脂瘤的细菌感染,故本病又可称为伴有胆脂瘤的慢性中耳炎(chronic
otitis media with
cholesteatoma)。由于胆脂瘤可破坏周围骨质,出现严重的颅内、外并发症,应该重视。宁波市医疗中心李惠利医院耳鼻喉科张秀强

胆脂瘤型中耳炎在2012年中华医学会的《中耳炎临床分类和手术分型指南》中更改为中耳胆脂瘤。以前曾经认为胆脂瘤型中耳炎是慢性化脓性中耳炎中最重的类型,但实际上本病为鳞状上皮组织在中耳、乳突内的生长,其生成机制、病理及转归与慢性化脓性中耳炎不同。所谓胆脂瘤,就是脱落上皮的堆集,越聚越大,不断地向四周扩张,从而造成邻近的骨质破坏,有可能造成周围器官的并发症。因此本病的治疗是一经诊断应建议手术,且手术的主要目的不是为了提出高听力及不流脓,而是预防并发症。

颞骨内的胆脂瘤可分为先天性和后天性两种。先天性胆脂瘤(congenital
cholesteatoma)系胚胎期外胚层组织遗留或迷走于颅骨中发展而成,在颞骨可见于岩尖,鼓室或乳突。后天性胆脂瘤(acquired
cholesteatoma)又分为原发性和继发性两种:后天性原发性胆脂瘤(primary
acquired
cholesteatoma)无化脓性中耳炎病史,胆脂瘤合并细菌感染后中耳可出现化脓性炎症;继发性胆脂瘤(secontary
cholesteatoma)则继发于慢性化脓性中耳炎或慢性分泌性中耳炎。

二 病因

后天性胆脂瘤形成的确切机制尚不清楚,主要的学说有:

关于本病的成因比较公认的学说有以下几种:

袋状内陷学说:由于咽鼓管通气功能不良,中耳内长期处于负压状态;或咽鼓管功能虽然正常,而中耳长期受到慢性炎症的刺激,位于中、上鼓室间的鼓室隔处的粘膜、粘膜皱襞、韧带等组织肿胀、增厚,甚至发生粘连,鼓前峡和鼓后峡因此而全部或部分闭锁,上鼓室、鼓窦及乳突腔与中、下鼓室、咽鼓管之间因而形成两个互不相通、或不完全相通的系统。受上鼓室长期高负压的影响,鼓膜松弛部向鼓室内陷入,该处逐渐形成内陷囊袋(pocket
retraction)。因囊袋的内壁系由鼓膜的表皮层组成,此表层上皮及角化物质可不断脱落;加之外耳道上皮因慢性炎症的影响而丧失其自洁能力,囊内角化物及上皮屑不能排出,随着其在囊内堆积数量的增加,囊腔的体积也渐扩大,最终形成胆脂瘤。即后天性原发性胆脂瘤。这种胆脂瘤早期大多沿锤骨头颈,砧骨之外侧发展。

1.内陷袋学说

上皮移行学说:具有鼓膜的边缘性穿孔或大穿孔的慢性化脓性中耳炎,其外耳道及鼓膜的上皮沿边缘性穿孔的骨面向鼓室内移行生长,并逐渐伸达鼓室窦、鼓窦及乳突区,其脱落上皮及角化物质堆积于该处而不能自洁,逐渐聚集成团,形成继发性胆脂瘤。

由于咽鼓管功能不良和中耳炎遗留的黏膜水肿、肉芽、粘连等病变,中耳长期处于负压状态,导致中耳膨胀不全。受上鼓室长期高负压的影响,鼓膜松弛部或紧张部后上方向内凹陷,局部逐渐形成内陷囊袋,内陷囊袋不断加深,囊内角化上皮增生,上皮屑出现堆积,排出受阻,囊袋不断膨胀扩大,周围骨质遭到破坏,终于形成胆脂瘤。

鳞状上皮化生学说:该学说认为,中耳粘膜的上皮细胞受到炎症刺激后,可化生为角化性鳞状上皮,继而发生胆脂瘤。

2.上皮移行学说

基底细胞增殖学说:有认为,鼓膜松弛部的上皮细胞能通过增殖而形成上皮小柱,后者破坏基底膜后伸入上皮下组织,在此基础上形成胆脂瘤,为原发性胆脂瘤。

鼓膜大穿孔或后方边缘性穿孔,鼓沟骨质裸露,外耳道皮肤越过骨面向鼓室内生长,深达上鼓室或鼓窦区,其脱落的上皮及角化物质堆积于该处而不能自洁,逐渐堆积,聚集成团,形成胆脂瘤。

胆脂瘤是一种囊性结构,而非真性肿瘤。囊的内壁为复层鳞状上皮,囊内充满脱落的鳞状上皮和角化物质。无论原发性或继发性胆脂瘤,均可破坏周围的骨质,并向四周不断膨胀、扩大。这种骨质遭破坏的确切机制尚不清楚,早期有机械压迫学说,以后有酶(蛋白酶,胶原酶,酸性磷酸酶等)学说,或认为与前列腺素、肿瘤坏死因子、淋巴因子等有关。此外,胆脂瘤还经常合并骨疡,伴有肉芽生长或胆固醇肉芽肿等。

3.基底细胞层过度增生学说

1.耳溢液
继发性胆脂瘤有耳内长期流脓,脓量多少不等,由于腐败菌的继发感染,脓液常有特殊的恶臭。后天原发性胆脂瘤早期无耳内流脓,待合并感染时方有耳溢液。

鼓膜松弛部的上皮细胞通过增殖形成上皮小柱,破坏基底膜,而伸入上皮下组织,在此基础上产生胆脂瘤。

2.听力下降
原发性上鼓室内的早期局限性胆脂瘤可无任何症状,不引起明显的听力下降。如听骨链遭破坏,则可因听力下降而首诊。继发性胆脂瘤一般均有较重的传导性或混合性听力损失。由于胆脂瘤可作为缺损听骨间的传音桥梁,即使听骨已有部分破坏,听力损失也可不甚明显。

4.化生理论

3.耳鸣 可有高音调或低音调耳鸣。早期多不出现耳鸣。

鳞状上皮化生是指正常的黏膜上皮被角化性鳞状上皮所取代,但脱落的角化物质一般不堆积。如化生的角化性鳞状上皮伸入鼓窦或鼓室,脱落的焦化物质发生堆积,可形成胆脂瘤。

1.耳镜检查
鼓膜松驰部穿孔或紧张部后上方边缘性穿孔,或鼓膜大穿孔,从穿孔处可见鼓室内有灰白色鳞片状或豆渣样无定形物质,奇臭。穿孔处可伴有肉芽组织。早期原发性胆脂瘤,松弛部穿孔可被一层痂皮覆盖,初学者不识,不除痂深究,常致漏诊。大的胆脂瘤可致上鼓室外侧骨壁或外耳道后上骨壁破坏,或可见外耳道后上壁塌陷。

三 临床表现

2.纯音测听 听力损失可轻可重,可为传导性或混合性,少数为感音性聋。

1.可无症状

3.颞骨高分辨率CT扫描
示上鼓室、鼓窦或乳突有骨质破坏区,其边缘浓密,整齐。

不伴感染的胆脂瘤早期可无症状。

应及早手术。

2.耳流脓

手术治疗的目的:①彻底清除病变组织。对乳突和上、中、下、后鼓室、咽鼓管内的胆脂瘤、肉芽及病变骨质等,应完全、彻底地加以清除;②重建传音结构。在彻底清除病变组织的基础上,应尽可能地保留与传音结构有关的健康组织,如听小骨,残余鼓膜,咽鼓管粘膜,鼓室粘膜,乃至完整的外耳道及鼓沟等,并在此基础上同期或次期重建传音结构;③求得一干耳;④预防并发症。

不伴感染的中耳胆脂瘤可无耳溢液。伴化脓性中耳炎者可有耳流脓,且持续不停,脓量多少不等,脓液常有特殊恶臭,伴有肉芽者,脓内可带血。

3.听力下降

听力下降可能是不伴感染的胆脂瘤的唯一主诉,早期多为传导性聋,程度轻重不等。上鼓室内小胆脂瘤,听力可基本正常。即使听骨部分遭到破坏,但因胆脂瘤可作为听骨间的传声桥梁,听力损失也可不甚严重。病变累及耳蜗时,耳聋呈混合性。严重者可为全聋。

4.耳鸣

多因耳蜗受累之故。

四 检查

1.耳镜检查

主要为鼓膜松弛部内陷、穿孔,紧张部内陷、增厚;或鼓膜后上部边缘穿孔,鼓室内可见灰白色胆脂瘤痂皮或红色肉芽组织息肉组织,常伴有脓性分泌物。

2.听力学检查

听力可基本正常,或为传导性听力损失,也可混合性听力损失甚至感音神经性聋。

3.咽鼓管功能检查

可为正常或不良。

4.影像学表现

乳突X片上较大的胆脂瘤可表现为典型的骨质破坏空腔,其边缘大多浓密、整齐。近年来颞骨高分辨CT扫描广泛应用,为鼓室乳突密度增高影,可伴有骨质的吸收破坏,边缘整齐硬化,可有“鸡蛋壳”征。

五 诊断

依据临床表现及辅助检查可以确诊。

六 鉴别诊断

应与不伴胆脂瘤的慢性化脓性中耳炎鉴别。

七 治疗

治疗原则为根除病变组织,预防并发症,重建中耳传音结构。手术治疗:首要目的是彻底清除病变,尽可能求得一干耳。①上鼓室开放;②关闭式手术;③开放式手术;④乳突根治术。术式的选择应该根据病变范围、咽鼓管功能情况、听力受损类型及程度、有无并发症、乳突发育情况等综合决定。

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