新萄京棋牌app鼻内翻性乳头状瘤

by admin on 2020年4月28日

 一 概述

鼻及鼻窦良性肿瘤多发生于鼻腔,其次是鼻窦。鼻腔鼻窦因解剖结构邻近,常易互相侵入,肿瘤晚期很难判断其原发部位。此种良性肿瘤常伴有炎症,糜烂,坏死,息肉生成掩盖了独自的特点,不易早期诊断。临床具有相似的症状如鼻塞,涕血,头痛,外鼻和面部畸部。活组织检查和病理切片始能最后确诊。常见的鼻及鼻窦良性肿瘤有血管瘤、乳头状瘤、骨瘤、纤维血管瘤、混合瘤、腺瘤、粘液瘤等属于真性肿瘤。鼻前庭囊肿、筛窦额窦粘液囊肿、上颌窦粘液腺囊肿等属于假性肿瘤。

 一 概述

新萄京棋牌app,内翻性乳头状瘤是鼻腔鼻窦常见的良性肿瘤之。该病属于乳头状瘤的一种,约占鼻腔鼻窦乳头状瘤的70%,约占全部鼻腔鼻窦肿瘤的0.5%~4%。内翻性乳头状瘤虽是一种良性肿瘤,但其特有的术后复发及恶变倾向使得该病拥有区别于其他鼻腔鼻窦良性肿瘤的鲜明特征。治疗上则以手术切除为主,务求彻底切除病变以减少复发可能。

一、血管瘤

鼻内翻性乳头状瘤(NIP)是鼻科最常见的良性肿瘤之一,其病理特征为上皮组织高度增生,上皮团块向上皮下间质内呈管状或指状深入,从而形成特征性的外观形态。有时肿瘤局部呈息肉样改变,故常被误诊为鼻息肉。

二 病因

鼻部血管瘤大部属先天性,占鼻部良性肿瘤25%以上,多发生于血管丰富区,任何年龄均可发生,但多见于青壮年。本病分为毛细血管瘤和海绵状血管瘤两类,以前者较多见。

二 临床表现

本病病因尚不清楚,多数学者认为是一种良性型的真性肿瘤,因为它容易复发和恶变成癌,少数认为与炎症刺激和上皮化生以及病毒感染有关。严格来说,鼻内翻性乳头状瘤的发生为多因素、多阶段作用的结果。人乳头状瘤病毒(HPV)被认为与鼻内翻性乳头状瘤的发病有密切关系。此外,环境因素、病毒感染、炎症刺激、变态反应的作用均可以导致鼻内翻性乳头状瘤的发生。但环境因素的作用机制有待进一步探究,炎症细胞的增多是引起鼻内翻性乳头状瘤的原因还是其表现之一也需探索,EB病毒在鼻内翻性乳头状瘤中起到的作用尚存在争议,需要进一步研究。吸烟、环境暴露对其作用也有报道。

1.毛细血管瘤:多发于鼻中隔前下方,少发于鼻底和中鼻甲,极少发于筛窦。由于鼻中隔前下方血管丰富,毛细血管瘤好发于此,单侧鼻腔多见。

可表现为鼻堵,脓涕,可有涕中带血。多为单侧发病。

三 临床表现

症状特点是反复鼻出血,出血量不等,出血多时可继发贫血,单侧鼻塞为主要表现。

首次发病的个体往往肿瘤起源于局部,并以此为生发中心,该生发部位可以位于鼻腔,亦可位于鼻窦,好发鼻窦的部位顺序一般为:筛窦、上颌窦、蝶窦、额窦。

1.好发群体

鼻镜检查见血管瘤大小不一,细蒂或广基,红色或紫红色,大如樱桃,小如高粱米,质软,有弹性,探触极易出血,继发感染表面糜烂坏死。

三 治疗

两项流行病学研究表明,内翻性乳头状瘤在人群中患病率为0.2/100000和0.6/100000,男女比例在3:1~5:1,年龄范围可在6~89岁间,中年男性多见(50~70岁,平均约54岁)。

2.海绵状血管瘤:发生于上颌窦和下鼻甲较多,肿瘤较大致窦腔膨大变形,骨壁被压迫吸收变菲薄,肿瘤向邻近扩展出现临床症状。

该肿瘤一经确诊应尽早手术治疗。最理想的术式是鼻内镜下切除肿瘤。当然,在地方医院不具备鼻内镜手术条件的话,只要能够彻底切除,选择鼻侧切开的开放式手术方式也是可以的。第一次手术的机会应该特别珍惜,因为这可能是彻底切除肿瘤几率最高的一次。一般来讲,越是复发病例,手术的难度就越大。因为此时肿瘤的发生部位已经不再典型,可能是弥漫生长,同时前期手术形成的瘢痕也会影响术中对肿瘤的辨认和切除。

2.发生部位

症状有进行性鼻塞,反复涕血,面颊畸形,眼球被推移呈复视,头痛等。

四 预后

大多数为单侧病变,双侧罕见。内翻性乳头状瘤的瘤体常见于鼻腔,累及鼻腔外侧壁多见,其次是上颌窦和筛窦,累及蝶窦、额窦和鼻中隔的较少。绝大多数内翻性乳头状瘤仅有一个原发部位。晚期累及多个部位,常难以分辨原发部位。

鼻窦X线摄片,鼻窦CT,可显示病变范围。与上颌窦炎、囊肿、恶性肿瘤相鉴别。为了预防出血,不宜活检,不宜诊断性上颌窦穿刺和抽出鲜红色血液,可考虑上颌窦探查术。术中冰冻切片常报告为出血坏死性息肉和海绵状血管瘤,诊断最后确立。

该病有一定的恶变倾向,因此,应珍惜每一次手术机会。

3.临床症状

1.毛细血管瘤:在鼻中隔处较小者,手术摘除后电凝固其根部既止血又能防止复发。瘤体大、基广或复发的肿瘤可沿血管瘤周边切开粘膜,从骨膜下连同肿瘤一起切除。也可用激光凝固、气化血管瘤,出血少而疗效好。

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患者常表现为鼻塞及鼻内肿块,可伴有流涕,有时带血,也可有头面部疼痛和嗅觉异常等;随着肿瘤扩大和累及部位不同,可出现相应的症状和体征。检查见肿瘤外观呈乳头样,表面颗粒状不光滑,色粉红,质较硬,触之易出血,病变可来源于鼻窦黏膜,向前脱出至鼻腔,向后延伸至鼻咽及口咽部。

2.海绵状血管瘤:发生于鼻甲者,用激光凝固气化或冷冻治疗。估计出血多,瘤体大可行鼻侧切开。发生于鼻窦者可经上颌窦途径全部切除,必要时输血和颈外动脉结扎。硬化剂注射疗法可使瘤体缩小变硬,使易切除且减少出血。

四 检查

二、乳头状瘤

1.鼻科检查

鼻腔鼻窦乳头状瘤的病因可能与病毒感染有关,是一种真性上皮肿瘤。分硬性和软性两种,前者来自鳞状上皮,又称鳞状上皮乳头状瘤,后者来自鼻腔鼻窦的粘膜上皮,由于上皮组织向基质内呈乳头状增生,上皮向内翻转则称内翻性乳头状瘤,此瘤有恶变倾向,临床上须重视。

(1)前鼻镜检查
 病变位于单侧鼻腔,可见中鼻道或嗅裂处新生肿物,表面不平,触之较硬,易出血。

1.鳞状上皮乳头状瘤:属硬性外生性瘤,局限单发,瘤体小,灰色,质硬,呈菜花形。检查见乳头状瘤多发于鼻前庭和鼻中隔。发生鼻前庭如一皮疣,不易出血,有时无意中发现。

(2)鼻内镜检查
 可以鼻内镜探查肿物范围、来源,是否有蒂,并判断鼻咽部黏膜是否光滑,肿物脱垂情况,为手术治疗提供线索。

2.内翻性乳头状瘤:属软性内生性瘤,广基多发,瘤体大,红色,质软,呈弥漫性生长,外形分支状或乳头样,具有破坏性,可侵入颅内。

2.辅助检查

症状有反复鼻出血,量不多,肿瘤增大引起鼻塞,嗅觉下降或消失,侵入筛窦或颅内引起持续性头痛。

(1)鼻窦CT检查
 判断肿物累及范围,鼻腔及鼻窦骨骼发育状况,以选择合适手术路径。

检查见肿瘤位于鼻腔顶,筛窦,波及鼻腔外侧壁,肿瘤发展可使鼻腔全部阻塞。X线鼻窦片和颅底片,CT扫描可显示肿瘤范围,活组织检查可明确诊断。由于肿瘤有恶变倾向,若侵筛窦和颅内时,应与鼻腔鼻窦恶性肿瘤相鉴别。

(2)鼻窦磁共振扫描
 磁共振检查对于肿瘤的判断有一定优势,可以了解肿瘤分布范围,血液供应状况,另外根据增强扫描的强化状况也可以一定程度上对肿瘤良恶性进行初步鉴别。

1.鳞状上皮乳头状瘤:手术摘除,根部用电凝固或涂鸦胆子油,也可用激光切割、气化或氟脲嘧啶注射其根部,疗效好。

(3)颈部、腹部超声  判断淋巴结及远处器官转移状况。

2.内翻性乳头状瘤:鼻侧切开术,术中根据肿瘤侵犯范围可延长切口,便于彻底切除筛窦和上颌窦内病变,防止复发恶变,术后密切随访。

(4)活组织检查  为鼻内翻性乳头状瘤确诊的“金标准”。

三、骨瘤

五 诊断

骨瘤多发生在额窦和筛窦的骨壁,由鼻窦壁骨膜增生而成,生长缓慢,成年后骨骼发育成熟有停止生长倾向。骨瘤呈球形或卵圆形,光滑,表面有粘膜,单发者多。

根据典型临床表现及相关检查即可诊断。

1.骨瘤小者多无症状,鼻窦X线摄片偶然发现。骨瘤巨大表现为额窦或筛窦表面隆起,阻塞鼻额管开口,可妨碍额窦通气引流产生前额疼痛,甚或伴发额窦粘液囊肿,推移眼球出现复视,眼球向外下方移位,合并鼻窦炎有鼻塞。骨瘤长于额窦后壁或筛板时,若向颅内生长出现头痛,头闷等症状。

六 鉴别诊断

2.鼻窦X线摄片,颅底或鼻窦CT扫描见鼻窦内大小不一,圆形或卵圆形,光滑的骨瘤影。须与软骨瘤、外生骨疣、骨肉瘤相鉴别。

1.鼻息肉

3.额窦筛窦骨瘤较大者,易发生鼻窦炎、粘液囊肿、脑积气、颅内感染等并发症。

鼻息肉一般有变态反应及感染史,病变多为双侧,无性别差异,多为青年或中年发病,组织病理表现为:基底膜透明或增厚,有黏液分泌腺体,有嗜酸性粒细胞及炎性细胞。而本病则无变态反应史,多为单侧,男性较多见,老年居多,组织病理表现为基底膜正常,无腺体及嗜酸性粒细胞。凡遇40岁以上单侧鼻息肉患者,伴有血涕,术中易出血,术后易复发时,应进行X线拍片或CT扫描。对患有鼻息肉的成年人手术切除后,应将所有息肉样组织送病理检查,以防误诊。

无症状的小骨瘤暂不手术,定期观察。筛窦骨瘤因眶内侧壁骨质菲薄,易引起眼眶畸形,额窦后壁骨瘤易向颅内长,可从鼻外进路切除骨瘤。

2.上颌窦鳞状细胞癌

为鼻腔鼻窦恶性肿瘤中最常见的类型,病变来源于上颌窦,向外侵袭性生长,累及鼻腔时可有类似内翻性乳头状瘤之肿物形态,亦有鼻堵、流涕、鼻出血等症状,但癌肿组织常较糟脆,分界不清,触之易出血,多合并骨质破坏及邻近器官组织受侵,如侵犯眶内可致眼球活动障碍及视力下降等,影像学检查可协助鉴别。

3.恶性淋巴瘤

为血液系统恶性病变,为全身疾病,病变的鼻部改变可呈现肿物外观,多来源于鼻窦黏膜,可向外膨胀性生长至鼻腔,肿物可呈鱼肉样外观,较脆,不易出血,影像学检查亦可见到骨质破坏,确诊须活检病理及骨髓检查。

七 治疗

以手术治疗为主,手术务求彻底,对其基底及浸润组织周围的正常组织应切除足够的安全界。此瘤对放疗不敏感。

1.鼻侧切开上颌骨切除等鼻外进路

鼻侧切开后完全切除鼻腔瘤体及周围黏膜,开放筛窦,刮除窦内黏膜,侵犯额窦者适当向上延长切口,扩大额隐窝开口,切除窦内黏膜。侵犯蝶窦者彻底刮除蝶窦内病变。适应证:单侧鼻窦全部受累,伴有或不伴鼻咽部、眼眶和面颊部软组织等受累,或者上颌窦大部或全部受累年龄较大者,反复复发的病例或疑有局部恶变者。鼻外进路手术在鼻内镜的辅助下能取得更好的效果。

2.鼻内镜手术

适用于鼻内镜下能清楚的暴露病变部位者。肿物位于上颌窦:切除钩突,筛泡,扩大上颌窦自然口,充分暴露窦腔各壁,切除全部肿瘤及部分正常组织至留有足够安全界,如骨质受侵,应以骨钻切除部分上颌窦骨质。肿物位于筛窦:开放所有肿物侵犯筛房,开放部分正常气房至留有足够安全界,注意保护眶内壁及脑板。肿物侵犯额窦:行额窦DraftII或DraftIII行术式,彻底切除肿瘤,并充分扩大额窦开口,注意保护脑板及眶板。肿物侵犯蝶窦:彻底切除蝶窦内病变,注意保护脑板、颈内动脉及视神经。在以上的各种情况中,视鼻腔外侧壁受侵情况部分或全部切除鼻腔外侧壁及下鼻甲和部分中鼻甲。

3.鼻内镜联合柯-陆进路手术

切除钩突,筛泡,充分开放筛窦,部分或全部切除鼻腔外侧壁及下鼻甲,柯-陆进路切除上颌窦内病变及黏膜组织。适应证:在单纯鼻内镜手术的基础上,上颌窦内侧壁受累或上颌窦大部分受累但年龄较轻者。

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