秀山贴心中医医院——鼻后滴漏综合征的临床诊断思维

by admin on 2020年4月28日

 一 概述

鼻后滴漏综合征又称为“涕倒流”,临床表现为鼻内分泌物后流入咽腔引起频繁清咽运动,咽异物伴不适感、咳嗽、咳痰、咽痒、咽干等症状,患者常做出“回吸吐痰”动作。由于鼻后滴漏综合征为非独立性疾病,没有明显的病因及病变范围,所以探讨确定一个规范的诊断程序是非常必要的。

一、什么是鼻咽部?

鼻后滴漏综合征(PNDS)是指鼻炎、鼻窦炎病人鼻腔炎性分泌物倒流,经后鼻孔流入鼻咽部、口咽部、下咽部,对咽部黏膜造成刺激,引发咽部不适,是引起慢性咳嗽的重要原因之一。2006年美国胸科医师协会最新发表的咳嗽临床应用指南中建议采用“上气道咳嗽综合征”这个新的术语来代替鼻后滴漏综合征。

凡是慢性咳嗽或频繁清咽运动的患者应按照下列程序进行诊断:

在解剖学上,对咽部人为地划分为三个部分,即鼻咽部、口咽部、喉咽部。

二 病因

(1)仔细询问病史:除咳嗽或频繁清咽外要注意有无鼻部症状,同时要注意有无个人或家族过敏性疾病病史,有无咯血、喘息、恶心、呕吐、烧心感等呼吸和消化道症状。

口咽部是张嘴即可以见到的咽部,位于口腔的后方,故称口咽部。口咽部的前方就是口腔。口咽部的重要组织结构有软腭、悬雍垂、腭扁桃体。口咽部的后壁表面是黏膜,是颈部组织口咽段的前方。慢性咽炎时,可以看到后壁表面散在的有颗粒状的滤泡增生,称为淋巴滤泡;若后壁黏膜两侧呈纵行隆起的线条状组织,称为咽侧索,也是慢性炎症的现象。湖南中医药大学第一附属医院耳鼻咽喉科李凡成

鼻后滴漏综合征在成人中是引起慢性咳嗽最常见的原因,在儿童中是引起慢性咳嗽的第二常见的原因。鼻黏膜纤毛系统担负着重要的防御功能,通过纤毛有规律的摆动,将表面的黏液痰输送至鼻咽部,以清除外来的致病微生物及其他颗粒性物质。当鼻腔、鼻窦发生炎性疾病时,刺激分布于鼻、鼻窦、咽喉等处的咳嗽感受器,增加咳嗽反射的敏感性。当鼻后滴漏时,鼻黏膜纤毛功能受损,上呼吸道分泌物增多、倒流滴入到咽喉部或下呼吸道时,刺激此处咳嗽感受器,产生冲动,通过神经反射而咳嗽。鼻后滴漏还可以导致咽后壁慢性炎症、黏膜下淋巴滤泡增生,以及增加下呼吸道的炎性反应和反射性支气管收缩。

(2)检查:包括鼻腔、鼻咽部、口咽部、喉咽部及心肺全面细致的检查。

鼻咽部在口咽部的上方,鼻腔的后方,故称鼻咽部。鼻咽部的前方与鼻腔的后方通道相通。鼻咽部的两侧有咽鼓管的开口。咽鼓管是连接鼻咽部与中耳腔的通气管道。鼻咽的功能主要是通畅气息。

三 临床表现

(3)影像学检查:可根据病情选择胸部及鼻咽部x线照片、鼻部CT扫描。

喉咽部位于口咽部的下方,喉部的上方,故称喉咽部,也是食物的必经之道。

典型临床表现有:

(4)实验室检查:三大常规、C反应蛋白、支原体抗体及痰液检查。

二、什么是鼻后滴漏综合征?

1.阵发性或持续性咳嗽,以白天咳嗽为主,入睡后较少咳嗽。

(5)结核菌素(PPD)试验及皮肤过敏原测定。

鼻后漏,是指鼻内分泌物向后流入鼻咽部的感觉;鼻后滴漏综合征是指因鼻腔、鼻窦的变态反应性或非变态反应性炎症分泌物向后流入鼻咽部,从而引起以慢性咳嗽、咽异物感、咽痒、发堵感,以及咽部粘痰附着感等一系列症状为主要特点的临床症候。原发于鼻咽部的炎症也可引起类似症状。它可以是患者就诊的唯一症状
,也可为伴随症状。

2.多数患者伴有鼻内分泌物后流、口腔黏液附着、咽部发痒、有异物感或“浆糊黏着咽喉”的感觉,并频繁清喉,即由于鼻涕的倒流引起咽部的不适感,人自然而然就会产生一种反射性的咳嗽。

(6)鼻内镜或电子鼻咽喉镜检查。

三、哪些原因可以引起鼻后滴漏综合征

3.过敏性鼻炎患者有鼻痒、鼻塞、流鼻涕、打喷嚏等症状。

(7)排除气道异物、肺部感染、反应性哮喘、消化道疾病、支原体感染,必要时做心理学检查,以排除心理性咳嗽。据统计鼻后滴漏综合征多由慢性鼻窦炎、慢性鼻炎、腺样体肥大、变应性鼻-鼻窦炎并感染、慢性鼻炎伴鼻息肉、慢性鼻咽炎等引起。无论何种因素引起的鼻后滴漏综合征,其根本原因是鼻腔鼻咽鼻窦的慢性炎症,感染性的、变应性和免疫性的炎症。鼻黏液纤毛传输系统不但是呼吸道防御体系的重要组成部分,也是鼻部炎症的病理生理机制中的重要环节。感染和变态反应,可引起黏膜炎症和黏膜纤毛的损伤。长期不愈的炎症可使鼻黏液纤毛传输系统进一步受损。因此,对鼻后滴漏综合征的治疗首先要针对引起鼻腔鼻咽鼻窦炎症的原发因素进行:感染引发者予抗感染治疗;变应性因素引起者予抗变态反应治疗和免疫治疗;鼻咽、鼻腔解剖学异常引起者,可进行微创外科干预。

引起鼻后滴漏综合征的常见病因有:

4.有的患者还会声音嘶哑,甚至讲话也会诱发咳嗽。

局部治疗:

1、慢性鼻炎:慢性鼻炎时,由于鼻黏膜的慢性炎症,导致分泌物增多,其中,特别是鼻腔后部的慢性炎症,引起分泌物向后倒流入鼻咽部

5.有鼻炎、鼻窦炎、鼻息肉或慢性咽喉炎等病史。

(1)减充血剂滴鼻:减轻鼻塞,利于通气、引流。

2、慢性鼻窦炎:慢性鼻窦炎时,鼻内分泌物来自于鼻窦的慢性炎症所引起,向后流入鼻咽部。其中,特别是蝶窦炎、筛窦炎时更容易出现分泌物向后流。

四 检查

(2)鼻内糖皮质激素喷鼻:有抗过敏并减轻局部炎症反应。

3、变态反应性鼻炎:变态反应性鼻炎时,鼻内分泌物大量增加,很容易引起分泌物向后流。

1.鼻腔检查

(3)负压置换:仅用于全鼻窦炎,特别是不合作的患儿。

4、鼻腔其他疾病:鼻腔的其他疾病均可能引起鼻腔的慢性炎症及炎症性分泌物,此分泌物均可能向后入鼻咽部。较较常见的是鼻中隔偏曲、鼻息肉。

可见黏膜肿胀而致鼻腔狭窄,
鼻道可见不同性质分泌物和或向后引流至鼻咽部,或虽未见明显异常鼻腔表现,
但鼻咽可见较明显炎症反应、肿物及黏稠分泌物存在;

(4)上颌窦穿刺冲洗:用于单纯上颌窦炎,年龄较大能合作者。

5、鼻咽部慢性炎症:鼻咽部的慢性炎症、儿童的腺样体肥大、成年人的腺样体残留,都可以引起鼻咽部的分泌物的增加,从而产生鼻咽部有分泌物的感觉或者鼻涕后流的感觉。

2.鼻咽部内镜检查

(5)洗鼻或喷鼻:我院的清咽喷鼻液超声雾化喷鼻或喷咽喉,或庆大霉素、地塞米松和糜蛋白酶或盐酸氨溴索液加入生理盐水中直接洗鼻或通过超声雾化喷鼻或喷咽喉。

6、鼻咽部与鼻腔的新生物:鼻咽部与鼻腔的新生物,可以引起相应部位的慢性炎症反应,从而产生分泌物,出现鼻后漏症状。

可见黏膜红肿充血、黏液附着以及咽部红肿充血;

(6)咽干症状明显者给予咽喉片含服。据临床观察,中西药联合治疗鼻后滴漏综合征比单纯用药效果更佳。

四、鼻后漏综合征有哪些症状?

3.口咽检查

鼻后漏综合征的常见症状有:

可见自鼻咽部向下引流之黏液性或黏液脓性分泌物,
分泌物流经区域黏膜呈慢性炎症反应、淋巴滤泡增生、扁桃体肥大及慢性炎症改变等;

1、鼻咽部异物感:似鼻腔内分泌物向后流入鼻咽部的异常感觉,或鼻咽部如痰粘着感不适。

4.鼻窦X线或CT扫描检查

2、咽痒、慢性咳嗽:由于分泌物的刺激,引起鼻咽部的慢性炎症改变后,诱发咽痒症状,痒则咳嗽,时欲“吭喀”、清嗓,少痰或无痰;由于涕后流,也有部分患者出现咽喉“痰多”的症状,时欲吐痰或回吸性吐痰多。

发现慢性鼻窦炎表现, 如鼻黏膜增厚、鼻腔模糊不清、鼻窦内出现黏液等。

3、干燥感:由于鼻咽部的慢性炎症,可能出现鼻咽部干燥不适感。

五 诊断

五、鼻后漏综合征有何危害?

对于PNDS,耳鼻咽喉科学界目前尚无统一诊断标准。诸多学者仅根据患者的主诉、症状以及鼻镜和鼻咽镜检查所见做出鼻后滴漏的判断。①有发作性或持续性咳嗽;②有鼻炎、鼻窦炎、慢性咽炎等病史;③鼻后滴漏感、咽部异物感及咽后壁黏液附着感,经常需清喉,可伴鼻塞、流涕及咽痒;④查体见咽后壁滤泡增生,鹅卵石样观;⑤鼻窦X线片或鼻窦CT示鼻窦黏膜增厚,窦腔模糊不清或有液平面。

1、属于鼻腔或鼻窦的慢性炎症,具体是何种性质的炎症,是否属于非炎症性因素(如鼻中隔偏曲、鼻息肉等)所致,需要在门诊检查,必要时鼻部纤维镜,或鼻部X线或CT照片才能确诊。

六 治疗

2、属于鼻咽部的慢性炎症或腺样体病变。一般情况下宜行纤维喉镜检查才能确诊。

主要是对引起PNDS的各种原因进行治疗。

3、由于鼻咽部的慢性炎症,可能引起非化脓性中耳炎,出现耳内胀闷闭塞感,或有轻微耳痛,或引起耳鸣、听力下降。非化脓性中耳炎的确诊一般需要进行电测听检查、声阻抗检查才能确诊。

1.急性鼻腔、鼻窦炎性疾病治疗原则是抗感染, 改善鼻塞, 使窦口开放,
促进引流,
减轻炎症。急性鼻窦炎的主要治疗为应用抗菌药物,效果欠佳或分泌物多时可采用鼻腔吸入糖皮质激素及减充血剂减轻炎症。

4、也有可能属于鼻腔、鼻窦、鼻咽部新生物。此类新生物一般属于肿瘤,应当进行病理切片才能确诊。

2.慢性鼻窦炎的治疗一般可采用下列初治方案:应用对革兰阳性菌、革兰阴性菌和厌氧菌有效的抗菌药物3周;鼻用减充血剂1周;鼻吸入糖皮质激素3个月。

六、鼻后漏综合征如何治疗?

3.变应性鼻炎引起的鼻后滴漏综合征采用各种抗组胺药均有效果,首选无镇静作用的第2代抗组胺药。鼻腔吸入糖皮质激素亦是变应性鼻炎的首选药物。改善环境、避免变应原刺激是控制变应性鼻炎的有效措施。变应原免疫治疗可能有效,但起效时间较长。

以病因治疗为主。如果属于炎症性因素所致者,一般需要同时治疗鼻部的炎症与鼻咽部的炎症。

4.鼻窦炎保守治疗无效及鼻息肉患者可行功能性鼻内镜手术,清除病变,
通过重建鼻腔鼻窦的通气引流,促进病变黏膜生理功能的恢复。

1、对症处理:无论是什么鼻病,针对鼻内有分泌物后流的情况,主要考虑采用:

5.中医治疗。

A、激素类药物喷鼻:常用的有辅舒良(丙酸氟替卡松鼻喷雾剂)、伯克纳、曲安奈德鼻喷雾剂,糠酸莫米松鼻雾剂,等等,每天喷鼻(按照药物说明书使用),连续性使用一段时间。其主要作用机理是,通过激素抑制鼻腔的变态反应性,抑制鼻黏膜慢性炎症,抑制鼻分泌物的产生。

七 预防

B、抗组织胺类药物喷鼻。常用的有:氮淖斯汀鼻雾剂,酮替芬滴鼻液、盐酸西替利嗪滴剂等。其作用机理,主要是抑制鼻腔的变态反应性,抑制鼻分泌物的产生。此类药物可单独应用,也可与激素类喷鼻药配合应用,则可能使疗效进一步提高。

防治鼻后滴漏综合征应从源头上预防鼻炎、鼻窦炎等开始。如果患上了急性炎症,要及时治疗,不要让其变成慢性。若一些儿童有常年流鼻涕、鼻塞、喷嚏等慢性鼻炎、鼻窦炎症状,尤要引起家长的重视。

C、清洗鼻腔法:目的是清除鼻腔慢性炎症,并有利于鼻咽部慢性炎症的消除。

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方法一:用生理盐水100mL左右,温度适中,自行从前鼻孔吸入,经口吐出,每天早晚各1次,连续1周。如果需要继续治疗,间歇1周后进行。

方法二、白芷10g 射干10g 桔梗10g 浙贝母10g 黄柏6g 苦参6g 硼砂3g
。将前六味药物水浸2小时后,煎沸至少30分钟,倒出药液后将硼砂冲化。然后药渣加水又煎至少30分钟,再倒出第二次的药液,两次的药液混合后,用新妙布过滤。两次的药液大约为300mL左右(250~350mL)。每天早晚用过滤后的药液100mL自行吸入鼻腔,并从口中吐出(吐出后的药液不再用),早晚各1次,连续3~5天。如果需要继续治疗,间歇3~5天再用。

注:吸鼻法不宜长期使用(只宜短期、间歇使用),以免将鼻腔的自我保护功能破坏。

2、如果存在鼻窦炎或鼻窦炎内囊肿,按鼻窦炎与鼻窦囊肿治疗方案。参考慢性鼻窦炎的治疗:

3、如果存在慢性鼻炎,按慢性鼻炎治疗方案。参考慢性鼻炎的治疗:

4、如果存在变态反应性鼻炎,按变态反应性鼻炎治疗方案。参考文章:变态反应性鼻炎问题:

5、如果存在鼻中隔偏曲,按鼻中隔偏曲治疗方案。参考文章:鼻中隔偏曲如何治疗:

6、如果存在鼻息肉,可以考虑手术摘除后,继续中医药治疗引起鼻息肉的疾病(鼻息肉常因变态反应性鼻炎、慢性鼻窦炎引起)。

7、因有鼻咽部的炎症,需要按鼻咽炎治疗方案。

8、如果存在腺样体肥大或腺样体残留,按腺样体肥大治疗方案。参考文章:腺样体肥大的治疗:

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