新萄京棋牌appid=”hi-17662″>第十一节 咽部恶性肿瘤

by admin on 2020年4月28日

 一 概述

喉癌,又称下咽癌。喉咽癌的病因仍不明,但一些流行病学研究表明,过量的烟酒可能与喉咽癌形成有关。其他因素如病毒感染、胃食管反流对咽部的慢性刺激等,也可能是发生喉咽癌的原因。喉咽癌约占头颈部恶性肿瘤的0.8%~1.5%,虽然比例不高,但因下咽癌部位深隐蔽,早期症状不明显或较轻,间接喉镜检查有一定困难,因而早期不容易被发现,一旦有症状,60%以上病人已是晚期,治疗比较困难,预后很差。只有早期发现,早期治疗,才能达到较好的治疗效果。

鼻咽癌为常见的恶性肿瘤,在我国南方为高发地区。病因不明,有说与遗传、EB病毒感染和环境中致癌物质的影响有关。患病男多于女,以30~50岁年龄组发病率较高。目前以放疗为主,5年生存率平均为53.3%,而早期病例可达85.7%,故早期诊断及早期治疗可提高疗效和生存期。

下咽部在临床上分为3个解剖区:梨状窝、环状软骨后区(简称环后区)、喉咽后壁区。在原发性喉咽恶性肿瘤中,绝大多数(约95%)为鳞状细胞癌。国外资料统计,喉咽癌的发病率为0.8/10万。上海市(1986)的统计资料显示:男性的发病率为0.15/10万,女性为0.02/10万。中国医学科学院肿瘤医院在收治病例统计中发现,喉咽恶性肿瘤占头颈部恶性肿瘤的1.4%,占全身恶性肿瘤的0.2%。喉咽癌多发生在梨状窝,其次为喉咽后壁,环后区最少。梨状窝癌和喉咽后壁癌多发生在男性,而环后癌多发生在女性。喉咽癌的好发年龄为50~70岁。

喉癌临床表现

新萄京棋牌app,1.鼻咽癌的临床表现

二 病因

喉癌早期仅有轻微咽喉部不适及咽部异物感,轻微咽痛等。因为喉咽部位深又隐蔽,所以喉咽癌不易被早期发现,常常被误诊为慢性咽喉炎。如没有及时就诊或检查未及时发现肿瘤,3-5月后,可能出现咽喉疼痛、痰血、吞咽不畅、吞咽困难、咳嗽呛咳、呼吸困难及声嘶等症状,部分病人颈部出现肿块(此实为颈淋巴结转移),此时大部分病人已到晚期。

鼻部症状:以回吸涕血为最多见,较晚方有鼻阻塞。

下咽癌的病因有:吸烟,饮酒,电离辐射,营养缺乏(如缺铁,缺乏维生素C等),EB病毒、人乳头状瘤病毒感染,反流性食管炎,DNA修复系统的基因缺陷,职业暴露,如从事职业暴露于石棉、化学溶剂、多环芳烃、镍金属提炼、异丙醇生产、硫酸、木屑及从事皮革行业生产,都可能成为促癌因素。

喉癌检查

耳部症状:肿瘤致咽鼓管阻塞引起耳内闭塞感,听力减退,耳鸣和鼓室积液等。

三 临床表现

如有上述症状,一定要到医院进行认真的专科检查,如间接喉镜检查不满意,必须采用纤维喉镜和喉窥镜检查,怀疑梨状窝尖、食道入口肿瘤时,行食道钡透检查或CT扫描,尽早发现肿瘤。门诊或喉镜检查发现肿瘤后,还要切取肿瘤进行病理学检查。

眼部症状:肿瘤侵入眶腔或使眼功能支配的脑神经受累,而出现复视或眼球偏斜,视力减退及视野缺损,眼球突出和眶内肿块,眼痛及麻痹性角膜炎,霍纳氏征等。

1.喉咽部异物感。

喉癌治疗

颈部症状:肿瘤区域性颈淋巴结转移,最初在乳突尖下或下颌角后方,胸锁乳突肌深面的颈上深淋巴结肿大,质硬,较固定和无压痛,40%以此为首发症状。

2.吞咽疼痛。

早期喉咽癌如没有喉侵犯或一侧喉正常,在切除喉咽癌时,可保留喉的未受累部分,经过修复可恢复喉的全部或部分功能。

头痛及脑神经受累症状:头痛多提示有颅底侵犯,但亦或为血管反射性引起,约有20%患者以头痛为首发症状。脑神经受累常为三叉神经、眼运动神经和后组脑神经。肿瘤侵犯多条脑神经时,症状常以综合征出现,如有岩蝶综合征、垂体蝶骨综合征、眶上裂综合征、眶尖综合征、颈静脉孔综合征和后组脑神经综合征等。

3.吞咽疼痛或进行性吞咽困难。下咽癌侵犯喉咽腔或侵犯食管入口时常出现进行性吞咽困难,合并颈段食管癌时更明显。

晚期喉咽癌是以手术治疗为主的综合治疗,手术和放疗是最有效的治疗方法。通过手术和放疗的综合治疗,能有效提高喉咽癌的治愈率及喉功能保全率。喉咽癌,如果肿瘤局限在下咽,没有侵犯喉体,可保留整个喉或部分喉,但这需要医生具有十分丰富的临床经验和手术技巧。如果医生没有保留喉的手术技巧,或肿瘤已侵犯大部分喉体,或肿瘤已侵犯梨状窝尖及食道入口,在切除下咽癌的同时,要切除全喉。手术要切除喉咽肿瘤术后造成喉咽和食道入口粘膜不周程度的缺损,如粘膜缺损不多,可通过拉拢吻合喉咽切口。

远处转移:多于20%病人中出现,以骨、肺或肝转移最常见。据统计无颈淋巴结转移者远处转移发生率为1.25%~8.7%,有的则为40%~90%。

4.声嘶。肿瘤侵犯喉部,累及声带;或侵犯声门旁间隙;或侵犯喉返神经时均可出现声嘶,且常伴有不同程度的呼吸困难。

如喉咽粘膜缺损过多,则无法通过拉拢吻合,必须采用其它材料进行修复。喉咽和食道入口粘膜缺损修复较困难,也喉咽癌手术中最困难的操作。如果粘膜缺损较少,可用胸大肌皮瓣或前臂皮瓣修复缺损,如果管状缺损,最好用前臂或股外侧瓣或空肠修复,不能只图好操作,采用胃咽吻合。只有在缺损低于胸廓入口时,才采用胃咽吻合。临床应根据病人具体情况及医生所掌握的修复方法,选择最合适的修复方法来修复喉咽缺损。

2.鼻咽癌的局部检查所见:鼻咽癌好发于鼻咽顶部和咽隐窝附近,早期仅有粘膜粗糙不平,继而原发癌部位肿瘤呈菜花型、结节型、粘膜下型、浸润型和溃疡型5种形态表现。

5.咳嗽或呛咳。因声带麻痹、喉咽组织水肿或肿瘤阻塞,在吞咽时唾液或食物可误入气管而引起呛咳,严重时可发生吸人性肺炎。肿瘤组织坏死或溃疡时常出现痰中带血。

3.诊断方法

6.颈部肿块。约1/3的患者因颈部肿块作为首发症状就诊。肿块通常位于中颈或下颈部,多为单侧,少数为双侧。肿块质硬,无痛,且逐渐增大。

鼻咽镜检查:凡有涕血,咽鼓管阻塞,眼外展受限及特征性颈淋巴结肿大,均应常规鼻咽部检查。有原发癌者多数有局部表现,高度怀疑者应长期随访。

7.下咽癌晚期时,患者常有贫血、消瘦、衰竭等恶病质的表现。肿瘤侵犯颈部大血管时可发生严重的出病质的表现。肿瘤侵犯颈部大皿管时可发生严重的出血。

颅底及颅侧位X线片,可帮助了解肿瘤侵及范围及有否颅底骨质破坏。鼻咽腔胶浆造影有助于发现粘膜下浸润病变。CT及核磁共振扫描可精确判定肿瘤部位及骨损情况。

四 检查

脱落细胞学检查:鼻咽部标本涂片或颈淋巴结穿刺涂片,对检查癌细胞有较高的阳性率和诊断价值。

1.颈部检查

鼻咽部或颈淋巴结活检病理检查可确定诊断,此部鳞癌多见,其组织类型有未分化癌、低分化癌和较高分化癌。

先观察喉外形,注意有无喉体增大或不对称,然后将喉体对着颈椎左右移动,了解喉摩擦音是否消失,有无软垫子样感觉。在喉周围触诊,了解喉、气管旁有无肿块,甲状腺是否肿大。颈部有无淋巴结肿大。喉咽癌时常出现一侧或两侧中、下颈深淋巴结肿大,且质硬、固定。

免疫学诊断:血清EB病毒VCA—IgA抗体测定,适用于人群普查,且对临床分期、判定疗效和估计预后均有重要的意义。

2.喉咽部检查

4.需鉴别诊断的疾病有:鼻咽纤维血管瘤、增殖体肥大、鼻咽炎、鼻咽结核和脊索瘤等。颈部转移性淋巴结肿大应与他种原因的颈部肿块相鉴别。

患者出现以上症状时,除检查口咽部外,应常规行间接喉镜或纤维喉镜检查。注意观察喉咽及喉部、梨状窝、环后、喉咽后壁等处有无菜花样或溃疡新生物;一侧梨状窝有无积液或食物滞。

1.放射疗法为主,分照射用深X线、60钴、加速器治疗和鼻咽腔镭疗两种。

3.影像学检查。

2.手术治疗仅适于:①鼻咽部原发癌;②颈淋巴结转移灶;③放疗后残存或复发病灶。手术多用硬腭和颞下窝径路。

(1)常规X线检查
 喉及颈侧位X线拍片可以观察喉内及椎前软组织情况。梨状窝肿瘤时则表现为梨状窝密度增高。肿瘤位于咽后壁、环后时则可以看到椎前软组织明混增厚,将气管推向前。喉受侵犯则声带和室带变形。喉室消失,会厌及勺状软骨变形,甲状软骨向外移位。

3.化学疗法适于不能手术或放疗者,有缩小肿瘤和缓解症状功效,亦有结合放疗提高疗效用法。常用抗肿瘤药有环磷酰胺,争光霉素、5-氟尿嘧啶、噻替哌等。

(2)喉咽、喉X线体层拍片  可以观察梨状窝情况。了解肿瘤喉内浸润的程度。

〔附〕鼻咽癌国际临床分期

(3)喉咽、食管X线造影
 用碘油或钡剂作X线对比造影来观察梨状窝、食管有无充盈缺损,钡剂是否通过缓慢、变细等,能发现梨状窝、环后及食管的病变,了解肿瘤的范围。

鼻咽的分部:顶及后壁;侧壁,包括咽隐窝;前壁软腭背面。〔注意:后鼻孔边缘及鼻中隔后缘不再划入鼻咽部,而划入鼻腔及鼻窦。〕

4.CT及MRI检查

TNM标准

CT能很好地显示肿瘤侵犯的程度及范围,并能发现临床上难发现的早期颈淋巴结转移。MRI通过三维成像,可立体的了解肿瘤侵犯的范围,区分肿瘤与其他软组织影,了解肿瘤与周围血管的关系,以及有无颈淋巴结转移等。

1.T指原发癌

5.细胞学检查

Tis:原位癌。

颈淋巴结穿刺细胞学检查转移癌,有利于及时寻找和发现原发病灶。

T0:原发灶不明显,用目前一般临床检查法尚未观察到病变。

6.病理检查

T1:肿瘤局限于一个区。

是肿瘤确诊的依据。一旦发现喉咽的病变应及时活检。

T2:肿瘤在一壁以上,但未超腔。

五 诊断

T3:肿瘤超出鼻咽部,但颅底或脑神经无侵犯。

下咽癌早期由于缺乏特异性临床表现,因而易被误诊为咽炎或咽喉神经官能症。因此,凡年龄在40岁以长期咽部异物感或吞咽疼痛,尤其是伴有颈淋巴结肿大者,均需常规检查喉咽、喉部,尤其是要仔细观察喉咽各解剖区有无肿瘤,注意局部黏膜有无水肿,梨状窝有无饱满及积液。必要时需行X线拍片、CT、MRI检查,以便早期发现病变,避免误诊。病理检查是肿瘤确诊的依据。

TL:肿瘤超出鼻咽部,并侵犯颅底或脑神经。

六 鉴别诊断

Tx:原发灶完全无法分级。

1.咽炎及咽神经官能症

2.N指颈淋巴结转移灶

喉咽癌早期常表现为咽异物感和咽喉疼痛,同时由于喉咽部位隐蔽,原发灶较难发现。因而极易误诊为咽炎或咽神经官能症。故此,凡咽部症状持续,或出现进行性吞咽困难者,应常规做间接喉镜或纤维喉镜检查,必要时需做喉咽、食管X线造影,或行纤维或电子食管镜检查以排除喉咽或食管恶性肿瘤。

N0:未扪及肿大淋巴结。

2.喉咽部良性肿瘤

N1:同侧单个淋巴结≤3cm。

甚少见。有血管瘤、脂肪瘤、神经纤维瘤及食管平滑肌瘤等。病理活检可鉴别。

N2:同侧单个淋巴结转移,3~6cm;或同侧多个淋巴结转移,其中最大者<6cm;或两侧或对侧淋巴结转移,其中最大直径<6cm。

3.颈淋巴结核

N2a:同侧单个淋巴结转移,3~6cm。

喉咽肿瘤以颈部肿块而作为首诊时常易误诊为颈淋巴结核。因此,以颈部肿块就诊时,应仔细检查鼻咽、口咽、下咽及食管等处,并常规行胸部X线拍片,并行结核菌素试验及病理活检以鉴别。

N2b:同侧多个淋巴结转移,其中最大<6cm。

七 治疗

N2c:两侧或对侧淋巴结转移,其中最大直径<6cm。

下咽癌的治疗方法有单纯放疗、单纯手术、手术加放疗、化疗和免疫治疗等。早期下咽癌可单纯放疗或单纯手术。单纯手术的疗效优于单纯放疗。对Ⅲ及Ⅳ期患者,应采用综合治疗。目前普遍认为,在综合治疗中,手术加放疗是最有效的治疗方法,其疗效明显优于单纯放疗和单纯手术。

N3:转移淋巴结之最大直径>6cm。

八 预后

Nx:局部转移淋巴结完全无法分级。

下咽癌的预后与临床分期、治疗方式有关。采用单一手段治疗下咽癌的预后较差。如单纯放疗,5年生存率一般为10%~20%,而手术加放疗的综合治疗的生存率可达40%~50%。

3.M指远处转移

九 预防

M0:未发现远处转移。

1.应戒除烟、酒。

M1:有远处转移。

2.注意丰富饮食,补充维生素A及多种微量元素。

临床分期

3.减少电离子辐射及有害化学物质接触,改善高危人群工作环境。

Ⅰ期:T1N0M0

4.有肿瘤病史者,避免精神过度紧张及抑郁。

Ⅱ期:T0-1N1M0;T2N0-1M0。

5.进行人群普查,尽早发现喉癌病人,早期治疗。

Ⅲ期:T0-3N2M0;T3N0-3M0。

6.在高发区做好前瞻性流行病学调查,发现病人,寻找致病因素。

Ⅳ期:T0-1N3M0;T1N0-3M0;0T-1N0-3M1。

7.对喉癌前病变(如喉白斑、喉乳头状瘤等)早期治疗,密切观察。

二、扁桃体恶性肿瘤

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扁桃体恶性肿瘤分鳞状细胞癌及淋巴上皮癌和淋巴肉癌两类,多见40岁以上,男多于女。与慢性炎症长期刺激有关,特别烟、酒嗜好者多见。

1.咽部不适和异物感,肿瘤破溃感染时有咽痛,吞咽困难,侵犯咬肌或翼肌有张口困难,累及咽鼓管口有耳鸣和耳聋,肿瘤阻塞咽腔影响吞咽、呼吸和语言,肿瘤溃烂有口臭,出血症状,晚期呈恶病质表现。

2.单侧扁桃体肿大,表面结节状或溃疡,触诊较正常区硬,病变向腭弓、舌根、咽侧和磨牙三角区扩大,时有难以判断原发灶。区域性下颌后颈淋巴结肿大,具有发病率高,转移早,较多个且双侧均可发生的特点。远处肺、肝和骨常发生转移性癌肿。

3.溃疡边缘活检,亦可切除扁桃体送检。也可溃疡边区涂片或肿大颈淋巴结穿刺作细胞学检查。

4.常被误诊为单侧扁桃体肥大,扁桃体周围脓肿,咽侧脓肿,溃疡膜性咽炎和颈淋巴结炎,宜进行仔细鉴别。

1.手术切除扁桃体及其癌肿,张口困难者可取颈侧途径。有颈侧转移可作颈廓清术。

2.放射治疗:用于肉瘤或晚期姑息疗法。

3.综合治疗:放射辅以手术切除收效最佳,化疗效果不甚满意。

三、喉咽癌

喉咽癌又称咽下癌,按其原发部位分:梨状窝癌、咽后壁癌和环状软骨癌。因其位置隐匿而不易察觉,且常侵犯邻近组织,故预后较差。多发于40岁以上男性。起病与慢性刺激和烟酒嗜好有关。

1.咽喉不适和异物感为早期症状,随肿瘤长大侵及周围出现吞咽疼痛,吞咽困难,声嘶,咳嗽,口臭,颈部中组和锁骨上区淋巴结肿大。

2.早期梨状窝不对称,积液或丰满,一侧声带运动障碍,均可提示肿瘤发生此区。晚期菜花状新生物表面溃疡形成。环状软骨后癌和咽后壁癌早期须直接喉镜或食管镜检方可查见。

3.肿块活检病理检查,病灶处刮片或颈肿大淋巴结穿刺细胞学检查有助于诊断。

4.X线颈侧位片及食管钡浆造影检查,对判定病变范围和食管入口的影响有帮助。

1.喉咽癌局限性行全喉切除术,广泛性行全喉及喉咽切除术,对颈部区域性淋巴结作廓清术。

2.放射治疗适于术后辅助或残存肿瘤照射。

3.化疗多用于不适合手术病例,有时可同时进行放射治

疗。

〔附〕喉咽癌国际临床分期

喉咽癌分3个部位

1.梨状窝:上界为咽会厌裂,侧壁为甲状软骨的内面,内侧壁会

厌裂皱襞的后缘及环状软骨,下方可达食管上缘。

2.环后区:环后区即喉头的后面,它的范围始于杓状软骨后面及

与之相连的皱襞,直到环状软骨后面,其侧缘是梨状窝的前部。

3.喉咽后壁:上自舌骨水平至环状软骨下缘,两侧达梨状窝后缘。

TNM标准

1、T指原发癌

Tis:原位癌。

T0:未见原发肿瘤。

T1:肿瘤局限于一个区。

T2:肿瘤扩展至数区,但未与周围组织固定。

T3:肿瘤扩展至数区,已与周围固定。

T4:肿瘤超出喉咽部,广泛侵入周围组织。

Tx:原发癌灶完全无法分级。

2.N指局部淋巴结

N0:未扪及淋巴结。

N1:有活动的淋巴结。

N1a:估计淋巴结内无转移。

N1b:估计淋巴结内有转移。

N2:对侧或双侧活动的淋巴结。

N2a:估计淋巴结内无转移。

N2b:估计淋巴结内有转移。

N3:固定的淋巴结。

3.M指远处淋巴结转移

M0:未发现远处转移。

M1:有远处转移。

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