新萄京棋牌手机版下载安装id=”hi-17633″>第二十节 鼻及鼻窦恶性肿瘤

by admin on 2020年4月27日

 一 概述

鼻和鼻窦恶性肿瘤包括外鼻、鼻腔和鼻窦恶性肿瘤。发病率以鼻窦最高,其次是鼻腔,外鼻较低。鼻腔和鼻窦因解剖结构邻近,鼻窦解剖位置隐蔽,肿瘤互相侵入,早期症状少,就诊较晚,难以确定原发部位。病变范围广,预后差,经治疗5年生存率未超过50%。

根据国内外文献报道,上颌窦恶性肿瘤主要是鳞癌,约占80%;其次有未分化癌、腺癌、粘液上皮癌、圆柱细胞癌、淋巴上皮癌、乳头状癌、恶性黑色素瘤、恶性浆细胞瘤及软骨或骨肉瘤等。

鼻腔及鼻窦恶性肿瘤的发病率位居耳鼻咽喉科恶性肿瘤的第三位,仅次于鼻咽癌和喉癌。其男女发病比例为(2~3):1。鼻腔、鼻窦癌绝大多数发生在40~60岁之间,肉瘤则多见于年轻人。鼻腔及鼻窦恶性肿瘤除早期者外,两者常合并出现,多数患者在就诊时肿瘤已从原发部位向邻近组织广泛扩散,较难分辨何者为原发。鼻腔及鼻窦恶性肿瘤在病因、病理类型、临床表现、治疗均有相似之处,故常将两者一并讨论。鼻腔及鼻窦恶性肿瘤确诊时往往病期较晚,因此治疗上比较棘手,预后不良。

一、外鼻恶性肿瘤

上颌窦恶性肿瘤早期因无何症状和体征而难以确诊,至晚期待各种症状明显时,诊断多无困难。近年来由于高分辨率的CT及MRI影象检查逐渐普及和多视角的鼻窦镜临床应用,对早期发现鼻窦肿瘤已成为可能。凡中鼻道发现肿物和景象提供窦内占位病变,都应尽早取活组织进行病理检查。为了正确认识上颌窦恶性肿瘤的生物学特征,以便于定位诊断、选择术式及估计预后,现介绍几种上颌窦癌定位方法及分级。

新萄京棋牌手机版下载安装,二 病因

外鼻恶性肿瘤多为原发,常见于中老年,基底细胞癌和鳞状细胞癌多见,恶性黑色素瘤和肉瘤极少。外鼻恶性肿瘤属皮肤癌,恶性程度较低,发展慢,易发现,早期放射治疗或手术切除,预后较好。

1.Ohngren法
自内眦和下颌角之间作假想斜面,再于瞳孔处作假想垂直面,将上颌窦分为4个象限。前内象限生长的肿瘤易侵入筛窦,而产生鼻部症状和内眦部肿胀。后外象限肿瘤晚期易破坏后壁,侵入翼上颌窝和翼腭窝,也可进一步破坏翼腭窝顶,或进入颞下窝而累及颅中窝,病人可出现张口困难、颞部隆起、头痛和耳痛等症状。位于下部者,最早可出现牙部症状,如牙龈肿胀、牙齿松动脱落等。

1.长期慢性炎症刺激。

1.基底细胞癌:好发于鼻翼、鼻尖、鼻根和面部皮肤。开始硬结小,生长缓慢,类似赘疣,继后糜烂结痂,中央溃疡,出血少,最后破坏鼻部和面颊部。转移极少,活组织检查诊断确立。

2.Sebileau法
自鼻中甲下缘作一假想水平面,将上颌窦分成上下两部分。上部分肿瘤易侵入筛窦或眼眶,引起鼻部和眼部症状。也可进一步侵犯颅底。发生于下部者预后较发生于上部者为好。

2.交界性或良性肿瘤的恶变,内翻乳头状瘤及多形性腺瘤有一定的恶变率。

2.鳞状细胞癌:外鼻和面部皮肤均可发生,开始似疣样或乳头状皮损,生长快,继后溃烂呈菜花状,边缘不整齐,触之出血。癌组织向深层和周围扩散,有出血和疼痛,转移至耳前、颌下淋巴结。

3.Lederman法
自眶底和上颌窦底作二横线,另从两侧眶内壁经鼻腔底作两垂直线,即将上颌部划分为上、中、下部。垂直线为筛窦、鼻腔与上面颌窦的分界线。鼻中隔自然分隔两侧的筛窦及鼻腔。此分法主要优点是基本概括了全上颌部。上、中、下三部包括的解剖结构如下:

3.接触致癌性物质或放射性辐射。

3.凡40岁以上,鼻部和面部溃疡,治疗两周不痊愈者均应作活组织检查,明确诊断。

上区 筛窦、额窦、蝶窦、鼻腔嗅区。

4.病毒感染,人乳头状瘤病毒感染鼻腔鼻窦癌的发生可能有关。

1.基底细胞癌:液氮冷冻,激光切割或气化肿瘤,或放射治疗,一般疗效较好,疤痕表浅,免除整形手术。

中区 外侧为上颌窦,内侧鼻窦的呼吸部,鼻前庭及鼻腔外侧壁。

5.免疫功能低下,尤其细胞免疫及免疫监视功能低下,是肿瘤发生的内因。

2.鳞状细胞癌:手术彻底切除,最好用电刀,防止扩散,切缘应离肿瘤1厘米以上的安全界,术中冰冻切片,以保证手术彻底。1年后无复发再作整形。若病变局限,切除已彻底,即可整形。有淋巴结转移者可行颈淋巴结廓清术。

下区
上颌窦底,鼻前庭,肿瘤同时侵犯上颌窦及硬腭,鼻腔底及硬腭,牙源性肿瘤。

6.外伤,据报道肉瘤患者常用外伤史。

二、鼻腔恶性肿瘤

上颌窦恶性肿瘤的TNM分期如下:

三 临床表现

鼻腔恶性肿瘤原发于鼻腔外侧壁多,鼻中隔和鼻底较少,常累及上颌窦和筛窦。以鳞状上皮细胞癌最多,其次是基底细胞癌、淋巴上皮癌、移形细胞癌、淋巴肉瘤、纤维肉瘤、网状细胞肉瘤、腺样囊性癌、嗅上皮细胞癌、粘液表皮样癌和恶性黑色素瘤等。癌肿以中老年多见,肉瘤多见于青年,继发于鼻窦比原发鼻腔多见。

Ⅰ期 T1N0M0;

1.鼻塞。在鼻腔恶性肿瘤为早期症状,在鼻窦恶性肿瘤为晚期症状。其特点为一侧渐进鼻塞,发展迅速;晚期则为持续性鼻塞,并可能为双侧性。

1.早期症状有鼻塞,鼻出血。稍后出现进行性一侧鼻塞,顽固性头痛,一侧脓血涕,嗅觉减退。误作鼻息肉切除后迅速复发,继发感染,肿瘤溃烂常有臭脓血涕。

Ⅱ期 T2N0M0;

2.鼻出血或血性鼻涕。

2.晚期癌肿累及上颌窦和筛窦,则可出现面部膨隆,硬腭肿块,复视,眼球移位,突眼,剧烈头痛,颌下和颈淋巴结转移。

Ⅲ期 T1、2N1M0;T3N0M0已有淋巴结转移,或可疑淋巴结转移。

3.疼痛与麻木症状。肿瘤位于上颌窦底时,压迫上齿槽神经或向下侵及牙槽而常有牙痛症状。肿瘤向面部或眶底发展,由于眶下神经受累,可出现一侧眶下及面颊部胀痛感,或一侧面颊部、上唇及上列牙齿麻木感。当肿瘤穿破上颌窦后外壁侵入翼腭窝时,可发生严重的“蝶腭神经痛”,表现为患侧鼻根部、眶内、面颊和上牙槽处刺钻样痛,并可向耳内及颞部放射。晚期因肿瘤侵犯眶内或颅底而常有难以忍受的疼痛。

3.检查可见一侧鼻腔有息肉状、桑椹状、菜花状或团块状的肿瘤,呈灰红或紫红色,质脆易出血,基底广,肿瘤推移鼻中隔,伸向后鼻孔。

Ⅳ期
T4N0M0,T4N1M0,T1、2、3N2M0、1。淋巴结转移固定,或有远处器官转移。坂井等对上颌窦癌作如下分期:

4.流泪与复视、视力下降。鼻泪管、眼眶、眼肌、视神经或眼运动神经受累,导致流泪、眼球移位、运动障碍、复视、视力减退甚至失明。

4.鼻窦X线摄片或CT扫描可显示肿瘤累及范围,作为手术进路的参考。

Ⅰ期 T1~2N0M0。

5.蝶窦肿瘤累及视神经孔和眶上裂处的神经血管时,导致眼眶深部疼痛、眶周皮肤麻木、上睑下垂、眼裂缩小、眼球固定、复视及失明等,称为眶尖综合征。

5.鼻腔活组织检查,诊断确立,应与出血坏死性息肉和内翻性乳头状瘤相鉴别。

Ⅱ期 T3N0M0。

6.耳部症状。肿瘤侵犯咽鼓管导致耳闷、听力减退等分泌性中耳炎症状。

肿瘤单纯局限于鼻腔者,先行术前放射治疗,促使肿瘤缩小,减少转移,再行鼻侧切开术。对放射不敏感的肿瘤以手术彻底切除为主,但单纯手术后易复发。因此,鼻腔肿瘤以综合治疗较好。手术切除,术前或术后放射治疗,也可配合化疗。有颈淋巴结转移者,可行颈淋巴结廓清术。

Ⅲ期 T4N0M0;T1~4N1M0。

7.张口困难。当肿瘤侵犯翼腭窝、颞下窝、颞窝时,可使翼内、外肌,咬肌和颞肌受累,下颌关节受限而致张口困难。

三、上颌窦恶性肿瘤

Ⅳ期 T1~4N2~3M0;T1~4N0~2M1。

8.恶病质。表现为衰竭、贫血、体质减轻等。此时,常可发生颈部淋巴结和远处转移、颅内并发症及动脉侵袭性大出血。

上颌窦恶性肿瘤占鼻窦癌的80%以上,居第一位。多发于男性,女性则少见,中老年癌多,青年人肉瘤多。鳞状细胞癌最多占80%左右,腺癌次之,移形细胞癌、基底细胞癌极少。肉瘤有纤维肉瘤、淋巴肉瘤、网状细胞肉瘤、平滑肌或横纹肌肉瘤等属少见。肿瘤多属原发,由于解剖位置隐蔽,早期不易发现,且常伴有炎症,就诊时病情已晚,病灶范围宽,失去早期治疗机会。

上颌窦恶性肿瘤的定位与分级,是医生对本病进行全身与局部动态观察之后,就诊断、治疗及判断预后等,而制订出来的标准,可用以规范医生的诊断和治疗行为。

四 检查

1.早期肿瘤小,多无症状,由于肿瘤原发于窦腔内某一个部位,被骨壁包围时病变较局限,少数病人脓血涕,鼻腔内有臭味,若鼻腔和鼻咽部未发现病变,应考虑鼻窦病变。肿瘤进行性发展可出现下列症状:

根据国内外文献报道,上颌窦恶性肿瘤主要是鳞癌,约占80%;其次有未分化癌、腺癌、粘液上皮癌、圆柱细胞癌、淋巴上皮癌、乳头状癌、恶性黑色素瘤、恶性浆细胞瘤及软骨或骨肉瘤等。

1.前后鼻镜检查

面颊部麻木和疼痛是肿瘤侵犯上颌窦顶壁,累及眶下神经所引起,亦可有窦区胀痛感,这是早期症状,应重视。

上颌窦恶性肿瘤因其腔隙较大,原发部位不同,故早期可无症状,多于检查中发现。待肿瘤逐渐长大,影响周围组织结构和功能时,可产生相应的症状和体征。如向鼻腔发展,则有鼻塞,流粘脓鼻涕带血和有臭味。鼻腔检查,可见鼻腔外侧壁内移至鼻腔狭窄。有时中鼻道或鼻腔有肿物,这是活检明确病理诊断的有利时机。肿瘤侵及鼻泪管,可出现泪溢现象。累及上颌窦前壁,则有面颊肿胀、畸形和面麻疼痛。肿瘤向底部浸润,患者常出现牙痛、牙龈肿胀、牙齿松动脱落及硬腭呈半圆形隆起等,此时易误诊为牙病,经拔牙治疗后其症状反而加重。肿瘤亦可向上颌窦后壁发展,侵及翼腭窝,引起张口困难。若肿瘤破坏眶下壁或进入眶内,可出现眼球移位及视力障碍等。肿瘤晚期可经筛窦、眼眶侵入颅前窦,可经翼上颌窝、翼腭窝,进而破坏翼腭窝顶,或累及颞下窝,进入颅中窝。凡临床内眦部出现包块、张口困难、颈部隆起、顽固性头痛、耳痛等症状,均提示有颅底或颅内转移可能。上颌窦恶性肿瘤,约1/2有淋巴结转移。

前鼻镜可见鼻腔中的新生物常呈菜花状,基底广泛,表面常伴有溃疡及坏死组织,易出血。对患者进行后鼻镜检查,观察后鼻孔区、鼻咽顶部、咽鼓管咽口是否已被累及。

磨牙疼痛和松动是肿瘤累及窦底部,侵犯牙槽骨所致,误诊为牙病,拔牙后肿瘤穿入口腔。

1,食疗方:

2.鼻腔及鼻窦内镜检查

脓血样鼻涕,有臭味,说明肿瘤溃烂。

1)绿豆百合汤

利用纤维鼻咽喉镜或鼻内镜检查,可观察肿瘤的原发部位、大小、外形以及鼻窦的开口情况。对怀疑有上颌窦恶性肿瘤者,可利用鼻内镜插入窦内直接进行观察,然后直视下取活组织检查。对蝶窦、额窦、筛窦病变亦可采用鼻内镜检查,只要窥见鼻顶塌陷、鼻腔外侧壁内移、中鼻甲、筛泡、中鼻道及嗅裂等部他的新生物及血性分泌物,亦有助于诊断。

鼻塞是肿瘤增大,上颌窦内侧破坏,推移向鼻腔。

材料:绿豆50克、百合30克、红枣10枚

3.鼻窦X线

2.晚期肿瘤向邻近各壁侵犯。穿破窦腔骨壁使面颊部膨隆。眼球移位,眼肌麻痹活动受限,眶下壁变钝。硬腭下塌,牙槽变形。侵入翼腭窝出现顽固性神经痛,累及翼内肌出现张口困难。肿瘤有颌下和颈淋巴结转移。

做法:先将绿豆、百合、红枣浸泡洗干净,红枣去核,同放入沙锅内,加水适量同煎煮至绿豆开花,百合烂即可。

X线片对鼻腔和鼻窦恶性肿瘤的诊断有一定的意义。X线断层片对早期可疑病例的诊断有所帮助。片中不仅有时可见骨质破坏,而且可显示肿瘤所在的部位和范围,勾画出肿瘤的立体轮廓。

3.诊断时尤其注意不明原因的臭脓血涕,面颊麻木疼痛,眶下壁变钝,鼻腔外侧壁内移,顽固性头痛和磨牙疼痛,松动。诊断性上颌窦穿刺或涂片找癌细胞。应用鼻内窥镜直接观察鼻窦病变。若经鼻腔活组织检查仍不能明确诊断,选用上颌窦探查术,术中冰冻切片,以助诊断。

建议:结直肠癌化疗后食用

4.CT与MRI检查

4.鼻窦X线摄片、CT扫描有助于显示肿瘤范围和骨壁破坏情况。

2) 红萝卜炖肉

CT扫描能更加全面、精确地显示肿瘤的大小和侵犯的范围,了解骨壁破坏的情况,而且立体感强,可三维重建,因而现已成为诊断鼻窦恶性肿瘤的常规辅助手段。MRI在某些方面更比CT扫描优越,如肿瘤已侵犯颅底、眶内或翼腭窝时,能更好地显示软组织受侵犯的情况,而且可了解肿瘤与血管的关系。

5.应与上颌窦良性肿瘤、鼻窦囊肿、上颌窦真菌病、三叉神经痛等相鉴别。

材料:红萝卜500克、猪肉250克、食油50克、葱姜丝、食盐、酱油、醋、味精、香油各适量

5.病理检查及细胞涂片等检查

上颌窦肿瘤以综合治疗为主,如鳞状细胞癌、未分化癌、腺癌、淋巴肉瘤等,术前放疗再手术。采用根治性足量放射治疗,用60钴或直线加速器,使肿瘤缩小,周围血管和淋巴管闭塞,减少转移机会。放射剂量约60GY左右为宜,剂量过大日后伤口愈合不良,放射性骨坏死,软组织纤维化致面部和口腔畸形。放射后4~5周手术。手术进路根据肿瘤范围选用上颌骨次全切除或全切除,必要时加眶内容切除术,有颈淋巴结转移者施行颈淋巴结廓清术。

做法:红萝卜洗净切成三角块;猪肉洗净切成小方块;油放锅内烧至五成熟

肿瘤的确诊依赖于病理学检查结果。高度怀疑鼻窦肿瘤时,亦可采用上颌窦穿刺病理检查或在鼻内镜下取肿瘤组织活检或涂片。

四、筛窦恶性肿瘤

本病无有效预防措施,早诊断早治疗是本病的防治关键。

6.手术探查

筛窦恶性肿瘤居鼻窦癌的第二位,原发于筛窦内少,多继发于鼻腔和上颌窦。鳞状细胞癌多,其次是腺癌、未分化癌,肉瘤少见。肿瘤与颅内和眼眶邻近,预后比上颌窦癌差。

高分辨率的CT及MRI影象检查逐渐普及和多视角的鼻窦镜临床应用,对早期发现鼻窦肿瘤已成为可能。凡中鼻道发现肿物和景象提供窦内占位病变,都应尽早取活组织进行病理检查。

对多次活检阴性、诊断特别困难而确属可疑病例者可行鼻窦探查术,术中结合冰冻检查有利于确诊。

1.早期肿瘤局限筛房内,无症状,偶有涕血,向下侵入鼻腔有一侧性鼻塞,血涕,头痛,嗅觉减退或丧失。

与其他鼻窦肿瘤相鉴别。

7.颈淋巴结活检

2.晚期肿瘤穿破筛骨纸样板进入眼眶引起眼球移位,复视,流泪,累及后组筛窦肿瘤可破坏眶尖使眼球突出,视力下降或失明,眶内角有肿块隆起,穿破筛板侵入颅内产生剧烈头痛。肿瘤可轩移到颌下和颈淋巴结。

肿瘤侵及鼻泪管,可出现泪溢现象。累及上颌窦前壁,则有面颊肿胀、畸形和面麻疼痛。肿瘤向底部浸润,患者常出现牙痛、牙龈肿胀、牙齿松动脱落及硬腭呈半圆形隆起等,此时易误诊为牙病,经拔牙治疗后其症状反而加重。肿瘤亦可向上颌窦后壁发展,侵及翼腭窝,引起张口困难。若肿瘤破坏眶下壁或进入眶内,可出现眼球移位及视力障碍等。肿瘤晚期可经筛窦、眼眶侵入颅前窦,可经翼上颌窝、翼腭窝,进而破坏翼腭窝顶,或累及颞下窝,进入颅中窝。

对颈部出现淋巴结肿大,临床上定是否为肿瘤转移时,可行颈淋巴结穿刺细胞学因切开活检有导致肿瘤扩散之虞,因而应尽量避免。

3.检查可见筛泡突向鼻腔,中鼻道变狭窄,有肉芽状肿瘤,呈红色或深红色,触之易出血,活组织检查可明确诊断。应与鼻息肉、鼻腔和上颌窦恶性肿瘤鉴别。

五 诊断

4.CT扫描、鼻额位与视神经孔位X线摄片可了解肿瘤范围。

根据病史、体检、辅助检查及病理学检查可诊断鼻腔、鼻窦恶性肿瘤,确诊依据病理学检查结果。

筛窦恶性肿瘤以综合治疗为主。术前中等量或全量放射治疗,眼球可根据病情包括在放射野内。放射治疗结束后4~6周内行鼻外筛窦切除术,若肿瘤较大,施行颅面联合进路切除肿瘤。

六 鉴别诊断

鼻腔及鼻窦恶性肿瘤须与鼻腔良性囊肿、上颌骨骨纤维组织异常增殖、鼻窦真菌病、鼻腔乳头状瘤鉴别。鼻腔良性囊肿发展较慢,在黏膜或皮下隆起,半球形,不易出血,表面光滑,触之有弹性,与周围组织界限清楚。牙源性囊肿常可见牙齿畸形、缺牙和牙周病,X线片或CT扫描显示窦壁扩张性病变。上颌骨骨纤维组织异常增殖患者发病年龄较轻,多见于女性。常以面部无痛性隆起,逐渐增大为主诉。一般无鼻出血;可产生鼻塞、突眼等。X线片呈均匀的损害,边缘不规则,膨大的病损区呈毛玻璃样或斑点状外观,和正常骨无明显界限;此点可与恶性肿瘤相鉴别。鼻窦真菌病患者有鼻塞、流脓涕、涕中带血症状;或面部软组织隆起;鼻腔出现坏死组织和干酪样物,伴眼球突出、眼肌麻痹、视力减退等。鼻窦x线片:窦腔阴影模糊,有钙化影或有骨质破坏。病检或真菌培养可得证实。鼻腔鼻窦乳头状瘤呈桑葚状,临床上常不易与恶性肿瘤区分,且约有10%发生癌变,因此需常规活检进行鉴别。

七 治疗

治疗方法的选择,须根据肿瘤的性质、大小、侵犯范围和患者全身情况而全面考虑。目前公认鼻腔鼻窦恶性肿瘤以手术切除为主的综合治疗预后最佳。综合疗法包括:①手术加放疗。②化疗加手术。③手术加放疗加化疗。④有淋巴结转移时,行择区性或根治性颈淋巴结清扫术。

八 预后

原发于鼻腔下部和上颌窦肿瘤预后好于鼻腔上部、筛窦、额窦、蝶窦肿瘤。癌肿较肉瘤预后好,其中腺样囊性癌预后最好,恶性黑色素瘤预后最差。综合疗法优于单一疗法。有报道鼻腔鼻窦恶性肿瘤5年生存率Ⅰ、Ⅱ期达52%~65%,Ⅲ、Ⅳ期达20%~25%。

九 预防

积极治疗鼻窦炎。鼻窦解剖位置较为隐蔽,早期症状少,可疑患者应及早就医。

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