id=”hi-177285″>第三节 咽喉创伤

by admin on 2020年4月23日

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伤员自救、急救知识:

咽喉创伤常为颈部外伤所累及,常合并颈段气管、食管伤。咽喉与甲状腺、颈部大血管、神经、颈椎等重要器官邻近,如同时受伤,可以出现大出血、休克、窒息等危象,而使抢救不及以致死亡。

 

1、抢救伤员时,应先救命,后治伤。

平时多由于交通事故、工伤、体育运动等引起。以咽喉及颈部挫伤、喉软骨骨折脱位、喉粘膜及声带出血、肿胀或撕裂伤。战时多为枪弹、弹片引起贯通伤、盲管伤、切割伤等。切伤、刺伤多为自伤引起。切伤多为横切口,位于甲状软骨与舌骨间者占70%,甲状软骨损伤者也不少。轻者仅损伤软组织及软骨,重者可伤及咽与食管后壁,偶有损伤大血管发生大出血立即死亡。刺伤伤口小而深,常并发皮下气肿及出血。儿童口含棒状物跌倒时,亦可刺伤咽部,甚至贯通咽部达颅内,危及生命。

口腔颌面部受伤常见急救处理方法

2、遇伤者被压于车轮或货物下时,正确的方法是:设法移动车辆,采取相应的救护方法,搬掉货物。

咽、喉、气管、食管及下呼吸道可因腐蚀性化学物质,毒气、烧伤、等引起化学伤及烧伤

 

3、受伤者在车内无法自行下车时,可设法将其从车内移出,尽量避免二次受伤。

咽喉创伤根据颈部皮肤有无伤口,可分为闭合性咽喉外伤和开放性咽喉外伤。

口腔颌面部伤员可能出现一些危重情况,如窒息、出血、休克、昏迷等,应及时抢救。

4、遇重、特大事故有众多伤员需送往医院时,处于昏迷状态的伤员,应首先送往医院。搬运昏迷或有窒息危险的伤员时,应采用侧俯卧的方式。救助休克伤员时,应采取保暖措施,防止热损耗。如遇伤员无呼吸时,应立刻对伤员进行口对口人工呼吸。

咽喉创伤与创伤种类、部位、范围、程度不同而出现不同程度症状。咽喉为呼吸及食物通道,颈部血管多等特点。因此,创伤早期容易发生休克、窒息及吞咽障碍,病情多较危急。创伤中期容易感染导致继发性出血。晚期由于组织缺损严重,或感染导致软骨坏死,或因早期伤口处理不当,后遗咽、喉、气管、食管瘢痕狭窄,瘘管形成或声带瘫痪等后遗症。

 

5、抢救失血伤员时,应先进行止血。在紧急情况下急救伤员时,须先用压迫法止血,然后再根据出血情况改用其他止血法。

出血:咽喉挫伤,仅伤及粘膜者出血较小,常为痰中带血。咽喉开放性损伤,因颈部血管多,出血量较多,有时可致休克。如伤及颈动脉,可致大出血死亡。如颈内静脉穿破,有引起气栓之危险。盲管伤,伤口小而出血量多,特别是伤道接近总动脉分支部位,应考虑有大血管损伤。如颈部伤口小,出血虽不多,但颈部有迅速增大的血肿,或有搏动性包块,有收缩期杂音和震颤则为动静脉瘘。如颞浅动脉或面动脉搏动消失,亦提示颈部大血管损伤,应立即处理,以免发生意外。

在急救中还应注意防治感染!

6、伤员较大动脉出血时,可采用指压止血法,用拇指压住伤口的近心端动脉,阻断动脉运动,达到快速止血的目的。

咽喉创伤易发生邻近组织感染,感染后易发生继发性出血,应引起注意。

 

7、颈总动脉压迫止血法,常用于伤员颈部动脉大出血而采用其他止血方法无效时使用。

呼吸困难:咽喉气管创伤无论是开放性损伤或闭合性损伤皆可引起不同程度的呼吸困难。

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8、伤员上肢或小腿出血,且没有骨折和关节损伤时,可采用
屈肢加垫止血法止血(在腋窝或肘窝加垫屈肢固定)。

下颌骨及舌损伤致舌后坠;喉部软组织肿胀阻塞;颈部血肿压迫;喉及气管软骨骨折、脱位、异物、弹片、碎骨片、血块、双侧喉返神经损伤致双侧声带外展瘫痪皆可引起呼吸困难。表现为吸气性呼吸困难,应及时处理。

 

9、包扎止血常用的物品有绷带、三角巾、止血带等。为伤员用绷带包扎打结时,不要在伤口上方,也不要在身体背后,以免睡觉时压住不舒服。在没有绷带急救伤员的情况下,可用毛巾、手帕、床单、长筒尼龙袜子等代替绷带包扎。止血带止血是用弹性的橡皮管、橡皮带,上肢结扎于伤员上臂上三分之一处,下肢结扎于大腿的中部。用止血带为伤员止血,一定要扎紧如果扎得不紧,深部动脉仍有血液流出。

由于昏迷致咳嗽及吞咽反射减弱消失,咽部分泌物不能下咽,流入气管内,阻塞下呼吸道并进入肺泡引起吸入性肺炎,加重呼吸困难。

新萄京棋牌app ,窒息的急救处理

10、救助全身燃烧伤员的正确措施是:迅速扑灭衣服上的火焰,向身上喷冷水,脱掉烧着的衣服。烧伤伤员口渴时,可喝少量的淡盐水。

吞咽困难:咽喉创伤后局部疼痛致吞咽困难。伤口合并感染,杓会厌皱襞水肿,周围肌肉炎症,致吞咽疼痛,发生吞咽困难。疼痛严重时,吞咽流体食物可流入气管内引起吸入性肺炎。开放性咽损伤时,食物可自伤口外流,亦可呛入气管内,食物可循伤道进入周围组织,引起严重感染,局部肿痛严重,加重吞咽困难。因此,创伤后特别是战伤后应很好解决患者营养问题。

 

11、救助有害气体中毒伤员的急救措施是迅速将伤员移到有新鲜空气的地方。

声嘶:闭合性喉外伤,伤及声带造成声带粘膜肿胀、淤血或断裂,或伤及喉返神经致声带瘫痪,或杓状软骨脱位。开放性喉外伤因气流自伤口出,不经声门出都可出现不同程度发声障碍。

(一)原因

12、对无骨端外露骨折伤员的肢体,用夹板或木棍、树枝等固定时应:超过伤口上、下关节。关节损伤(扭伤、脱臼、骨折)的伤员,应避免活动抢救脊柱骨折的伤员时,应用三角巾固定,保持脊柱安定,严禁乱加搬动,勿扶持伤者走动。伤员大腿、小腿和脊椎骨折时,一般应就地固定,不要随便移动伤者。骨折伤员固定伤处力求稳妥牢固,要固定骨折的两端和上下两个关节。

皮下气肿:闭合性喉气管损伤,或喉气管刺伤,皮肤伤口小,不与喉气管软骨伤口同一平面,在咳嗽或呼吸时,空气可循裂口进入颈部软组织形成皮下气肿。气肿一般局限于颈部,亦可扩展到面、胸、腹,也可自气管前间隙进入纵隔引起纵隔气肿及气胸。

 

继发感染:清创不彻底,伤口处理不及时,或咽喉部唾液及食物可循伤道进入周围组织,引起炎症感染。或被吸入气管支气管内,导致严重吸入性肺炎。感染严重可致软骨坏死,引起喉、气管、食管狭窄。因此,彻底清创,全身及局部应用抗生素预防感染十分重要。

窒息按发生的原因可分为两类,一类是阻塞性窒息,另一类是吸入性窒息。伤员如发生呼吸困难或窒息,应迅速判明原因,采取相应措施,积极进行抢救。

局部检查:闭合性喉外伤者,颈部皮肤有瘀斑或血肿,有玻下气肿时可扪及捻发音,喉部有压痛。甲状软骨骨折塌陷者,喉结消失或变形、有时可扪及骨擦音。间接喉镜检查可见喉粘膜出血、血肿、声带撕裂伤、喉腔变形、杓状软骨脱位,声带瘫痪等。开往性喉外伤可见到颈部皮肤伤口,喉气管软骨骨折等。

 

开放性喉损伤诊断不难。闭合性喉损伤由于颈部皮肤无伤口,容易被误诊。因此,对颈部有外伤史,伤后痰中带血,声嘶,颈部有皮下气肿等表现都应进一步检查,作颈部X线照片观察喉气管有无骨折便可确诊。

阻塞性窒息的原因有:

临床诊断还应对其损伤性质、部位、范围、软骨骨折情况作详细了解,这对确定治疗方针很重要。一般根据局部检查,X线照片即可明确,但必要时带可以作纤维气管镜检查或CT扫描都有助于确定损伤范围。

 

严重的咽喉气管外伤常合并颅脑、颌面、胸部、颈椎等合并伤。诊断时应特别注意,以防遗漏危及生命。

1.异物阻塞咽喉部:损伤后口腔和鼻咽部如有血凝块、呕吐物、游离组织块或异物等,可以阻塞咽喉部造成窒息,特别是昏迷伤员更易发生。

治疗咽喉部创伤时,应首先做好各项急救准备及在良好的照明条件下进行。对休克、出血及窒息的处理程序应根据病人具体情况而先后进行,不能强求一律。

 

止血:急救时一般用压迫包扎止血。伤及较大血管可用血管钳夹住血管予以结扎,或钳夹后填压纱布并轻轻包扎,在伤单上注明有血管钳,然后后送。对盲管伤可进行伤道填压止血,然后包扎后送,包扎不宜过紧,以免压迫气管。

2.组织移位:下颌骨颏部粉碎性骨折或双发骨折时,由于口底肌群的牵拉,可使舌后坠而阻塞呼吸道。上颌骨骨折时,骨折段向下后方移位,也中阻塞咽腔而引起窒息。

清创时注意有无大血管损伤。颈部大血管除颈总动脉及颈内动脉外皆可结扎。若有颈内或颈总动脉损伤时,按不同情况处理,如断端吻合,血管修补,或血管移植。缝合前注意清除血管内血块,缝合时血管内插入塑料管,保持血流畅通,以免发生脑缺氧,封口时注入肝素,以免术后血栓形成。血管缝合后必须用健康肌肉覆盖,注意引流通畅,防止感染破裂出血或形成血栓。

 

图13-9 颈动脉吻合法

3.肿胀压迫:口底、舌根、咽侧及颈部损伤后,可因血肿或组织水肿压迫呼吸道而发生窒息。

窒息的急救处理:咽喉或下颌损伤,颈部虽无伤口,舌根后坠,有窒息体征者,应托起下颌,将舌牵出固定,吸出上呼吸道分泌物,或放入咽导管,吸氧,常可解除窒息,如不能解除时应作气管切开术。

 

严重颈部损伤,由于局部组织肿胀、皮下出血和血肿,常可压迫气管而致呼吸困难,应作气管切开。尤其是同时伴有喉、气管损伤、血和分泌物流入管,离体的肌肉、骨片及其它异物也可堵塞呼吸道而致窒息,对此类伤员必须早期进行气管切开术。在前线无条件作气管切开时,于清除分泌物后,经伤道插入通气管,以保证后送时安全,以后再做气管切开术。

吸入性窒息是由于直接将血液、涎液、呕吐物或其他异物吸入气管、支气管甚至肺泡内而引起。

气管切开术既能解除或预防窒息,亦有利于伤口的愈合,术后若仍有窒息体征者,应详细检查胸部有无纵隔气肿及气胸。气胸可抽气或作闭式引流,纵隔气肿严重者,可自胸骨上切迹进行引流。

 

休克处理:休克为伤员早期死亡的最主要原因。纠正休克为救治各种战伤的先决条件。创伤性休克多由失血引起,除给予必要的止血及解除窒息等急救措施外,其它操作应暂时停止。立即给予输出平衡盐及全血,以补充血容量。可进食的伤员可口服茶水、牛奶等。镇痛,注意保暖,必要时给升压药。加强对休克的监测,休克指数的测量,观察中心静脉压及尿量。待血压回升至22kPa以上,脉博在120次/min以下,脉压差不小于12.5kPa以后再进行手术。对休克刚恢复的伤员,手术应力求简捷安全。

(二)急救处理

抗感染:咽喉创伤,特别是战伤后,组织受伤严重,血块、异物存留、唾液流入伤口容易发生感染。因此,除彻底清创,保持引流通畅,应全身给予磺胺药或抗生素预防感染。

 

异物处理:一般可在清创时取除异物。颈部盲管伤,出血量多,或颈部迅速肿胀,疑有血肿,或透视见异物随血管搏动者,多伴有大血管损伤,切勿轻易试图取出异物。应认真做好异物定位,自伤口沿血管走行由上向下扩大伤口,分离颈总动脉,用橡皮条牵引血管或用无损伤血管夹暂时阻断血流后再取出异物,以免突然大出血,造成危险。异物取出后,根据情况修补血管。

窒息救治的关键是早期发现与及时处理。如发现伤员有烦躁不安、面色苍白、鼻翼煽动、三凹片、口唇发绀、血压下降、瞳孔散大等呼吸困难或窒息症状时,则应争分夺秒进行抢救。

伤口处理及后遗症的预防:开放性损伤,伤口应早期进行清创缝合。伤口未与咽喉、气管、食管相通,或仅有小的伤口相通时,清创后分层缝合,严密观察呼吸情况,暂不必行气管切开术。通入咽喉的大而深的伤口,除清创分层缝合外,应作气管切开术,保证伤口休息,易于早期愈合。喉软骨发生骨折错位,影响呼吸时,清创同时将软骨对位缝合,放入T形硅橡胶胶管支撑1~3个月,防止喉气管狭窄。如喉气管软骨缺损较多,在清创同时置入合适的T形硅橡胶管,可用舌骨或肋软骨或肌皮瓣等组织移植于喉气管前壁,进行喉气管成形术。伤口愈合后,3-6个月取出T形硅橡胶管。如气管缺损不超过3cm者,可进行气管端端吻合术。在修复伤口同时,应严格控制感染,给予激素以预防或减少水肿,避免瘢痕形成,以免造成咽喉气管狭窄。

 

图13-10 喉软骨整复喉内置入T型硅胶管

对阻塞性窒息的伤员,应根据具体情况,采取下列措施:

伤口超过24~48h,有明显感染征象者,清创缝合时,将断裂的气管、食管缝合,粘膜及骨折的软骨复位缝合,根据情况将部分肌肉缝合,皮肤敞开,引流通畅,待感染控制后,进行近期成形。

 

闭合型损伤,如经喉镜及X线照片检查有喉粘膜或声带撕裂或软骨骨折脱位影响呼吸者,在病情允许情况下,在气管切开同时应作喉切开术,缝合撕裂的粘膜及声带,对位缝合脱位的软骨,置T形硅橡胶管1~3月,可避免后遗喉气管瘢痕狭窄。

1.因血块及分泌物等阻塞咽喉部的伤员,应迅速用手掏出或用塑料管吸出阻塞物,同时改变体位,采取侧卧或俯卧位,继续清除分泌物,以解除窒息。

后期已有喉、气管狭窄的病例,可行T形硅橡胶管喉气管成形术。食管狭窄者可行食管扩张术或成形术,恢复呼吸及吞咽功能。

 

营养供给:咽喉创伤通常经鼻腔下胃管给予鼻饲饮食。如有困难必要时可作胃造口术,既可保证营养又可使局部伤口休息,促进愈合。早期放胃管尚可避免发生咽喉或食管的瘢痕闭锁的作用,也为日后进行扩张术准备了条件。

2.因舌后坠而引起窒息的伤员,应在舌尖后约2cm处用粗线或别针穿过全层舌组织,将舌牵拉出口外,并将牵拉线固定于绷带或衣服上(图4-1)。可将头偏向一侧或采取俯卧位,便于分泌物外流。

 

图4-1①舌后坠引起呼吸道阻塞②用粗线将舌牵出

 

3.上颌骨骨折段下垂移位的伤员,在迅速清除口内分泌物或异物后,可就地取材采用筷子、小木棒、压舌板等,横放在两侧前磨牙部位,将上颌骨向上提,并将两端固定于头部绷带上(图4-2)。通过这样简单的固定,即可解除窒息,并可达到部分止血的目的。

 

图4-2上颌骨骨折临时固定法

 

4.咽部肿胀压迫呼吸道的伤员,可以由口腔或鼻腔插入任何形式的通气导管,以解除窒息。如情况紧急,又无适当通气导管,可用15号以上粗针头由环甲筋膜刺入气管内。如仍通气不足,可同时插入2~3根,随后作气管造口术。如遇窒息濒死,可紧急切开环甲筋膜进行抢救,待伤情缓解后,再改作常规气管造口术。

 

对吸入性窒息的伤员,应立即进行气管造口术,通过气管导管,迅速吸出血性分泌物及其他异物,恢复呼吸道通畅。这类伤员在解除窒息后,应严密注意防治肺部并发症。

 

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出血的急救处理

 

出血的急救,应根据损伤部位、出血性质(毛细血管、静脉、动脉)、及现场条件,采取相应的措施。常用的止血方法有压迫止血法、结扎止血法和药物止血法等。

 

压迫止血法:包扎压迫止血法可用于毛细血管、小静脉、小动脉的止血。处理时将软组织先复位,然后用多层纱布敷料覆盖在损伤部位,再用绷带加压包扎,即可止血。包扎时应注意不要增加骨折片移位和不要妨碍呼吸道通畅。如遇开放性、洞穿性伤口,可以用纱布块填塞在伤口内,外面再用绷带加压包扎。在颈部和口底伤口内填塞纱布时,应注意保持呼吸道通畅,防止发生窒息。指压止血法适用于出血较多的紧急情况。用手指压迫出血动脉的近心段,暂时止血,然后再用其他方法进一步止血。额颞部出血时,可用手指压迫耳屏前的颞浅动脉;颌面中下部出血时,可在咬肌下端前缘将颌外动脉直接压向下颌骨;在严重的颌面失常,甚至心脏停搏,所以,非在紧急情况下不宜采用。

 

图4-3指压止血法

 

结扎血管止血法:是比较常用而可靠的止血方法,需在无菌操作下进行。可在创内结扎出血的血管或在远处结扎出血动脉的近心端。颌面部较严重的出血,如局部不能妥善止血时,可结扎颈外动脉。在紧急情况下,或战地无条件手术时,可先用血管钳夹住血管断端,连同血管钳一起妥善包扎后送(图4-4)。

 

药物止血法:适用于组织渗血、静脉和小动脉出血。分局部用药和全身用药两种。可以和包扎、填塞止血法合并使用。

 

图4-4钳夹血管止血法

 

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休克的急救处理

 

口腔颌面部伤员发生的休克,主要是出血性或创伤性休克。单纯性颌面损伤发生休克的机会不多,常因伴发其他部位严重损伤而引起。颌面部伤员休克的处理原则与一般创伤外科基本相同,如抬高下肢,尽快补充血容量,保持呼吸道通畅,给氧、镇痛等。但在颌面部伤员休克的急救中,不要应用吗啡,因吗啡有抑制呼吸的作用,而颌面部伤员易发生呼吸障碍,吗啡又可使瞳孔缩小,妨碍观察颅脑损伤的病情变化。

 

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合并颅脑损伤的急救处理

 

凡有颅脑损伤的伤员,都应卧床休息,严密观察其神志、脉搏、呼吸、血压及瞳孔的变化,暂不作非必须的检查和手术,以减少搬运。如鼻孔或外耳道有脑脊液漏出,禁止作耳、鼻内填塞与冲洗,以免引起颅内感染。如病情恶化,应及时作进一步检查处理。

 

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防止感染

 

口腔颌面部损伤的创面,常被细菌、尘土等污染,易致感染而增加损伤的复杂性和严重性。因此,防治感染也是急救中的重要问题。在有条件作清创手术时,应尽早进行清创缝合处理;在没有清创条件时,应尽早包扎伤口,防止空气中和尘土中的细菌继续污染。伤后及早使用磺胺类药物和广谱抗生素。

 

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包扎和后送

 

颌面部伤员在紧急处理窒息、出血等情况后,应包扎好伤部,后送作进一步治疗。包扎有助于止血、保护创面、减少感染和防止骨折段再移位。常用的包扎方法有四尾带和十字绷带包扎法(图4-5、6)。包扎颌面部时,应注意不要压迫颈产,以免影响呼吸。

 

图4-5四尾带包扎法

 

图4-6十字绷带包扎法

 

后送伤员时应注意保持呼吸道通畅。一般伤员可采取侧卧位,避免血凝块及分泌物堆积在口咽部。昏迷的伤员,采用俯卧位,额部垫高,使口鼻悬空(图4-7),利于引流和防止舌后坠。后送途中,应随时观察损伤和全身情况的变化,防止发生窒息和休克等紧急情况。

 

图4-7防止窒息的后送体位

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