牙齿根管钙化怎么处理

by admin on 2020年4月22日

  钙化根管的疏通

 口腔医学的知识都是在实践中总结,并在总结中不断发展。

根管治疗过程中,因根管解剖特点及器械力学性能的影响,弯曲根管预备易出现工作长度丧失、台阶、根尖堵塞、根尖敞开、侧壁穿孔、肘部形成、根管偏移、器械分离、治疗期间急性炎症等并发症,影响疗效。因此,狭窄、细小、弯曲根管预备过程中保持根管的初始形态,形成光滑而连续的锥度是根管治疗的重点,而切削、成形能力及根管清洁能力俱佳的根管预备器械选择在弯曲根管预备具有重要作用。Walia等证实镍钛根管器械可保持根管原有的形态,有效减少偏移的发生。本文报道1例ProTaper镍钛锉在重度弯曲根管治疗中的应用。1.病例报告患者女,38岁。因右上后牙冷热刺激痛1月余伴夜间痛2d前来就诊。检查:16远中牙合面充填物脱落,叩,牙髓活力,松动Ⅰ°。X线片示:16根尖周未见异常,近颊根尖部偏远中弯曲,弯曲度>25°。诊断:16慢性牙髓炎急性发作。治疗计划:①16根管治疗术;②择日冠修复。治疗:16常规开髓,探查根管,因根管弯曲度大,首先以预弯的不锈钢K锉探查根管的通畅性,尽量选用新锉,不求一次探至全长。①选用#10~#15K锉预弯后进行根管疏通;②用SX预备根管口;③根管弯曲上段采用根管马达预备,下段用#25K锉以逐步后退法预备完成。用根尖定位仪测量根管长度,MB=20.5mm,DB=21.0mm,P=21mm,25g/LNaClO反复冲洗根管;术中X片示主尖到位,近颊向远中弯曲,25g/LNaClO+超声荡洗+170g/LEDTA冲洗,纸尖干燥,AH-plus糊剂+牙胶充填根管GIC暂封。术后X线片示:根管充填严密,适填。转修复科择日冠修复。1年后复诊:16烤瓷冠修复,无叩痛无松动,患者无自觉症状,咀嚼功能良好。图片 1

 

 

根管钙化是导致根管预备困难的重要原因之一,也是根管治疗中经常遇到的问题,它能造成根管不通畅,甚至根管口寻找困难。根管钙化是牙髓受到外界刺激的病理改变过程,钙化程度与不同刺激有关,一般情况靠近龋洞的根管最容易钙化。常见于外伤后的患牙,主要表现为X线片上根管系统的影像不清晰或消失。

今天就为大家盘点根管治疗的技术要点及失败后的再治疗,希望能够帮到大家。

 

 

研究牙髓钙化常用的方法有显微镜观察、X线片、CBCT、μ-CT和组织切片法,临床工作中常用到前3种。在根管显微镜的引导下,可根据钙化根管和正常牙本质之间颜色和质地的差别对切削部位作更精确的判断,从而有效减少根管偏移和根管壁穿孔的发生。

一、根尖预备的技术要点

 

 

关于钙化根管的处理,各类书籍和文献不尽相同,整理总结如下。

此步骤须在术野隔离的状态下完成,目的是去除感染并为后续根管充填做准备,包括髓腔进入和初预备、定位根管口、根管疏通、确定工作长度、根管清理成形及根管冲洗等多项技术。

 

 

首先,拍摄术前X线片,对根管解剖初步了解,评估治疗难度。其次,定位根管口。手术显微镜具有放大和照明作用,可视性提高,髓室底呈暗灰色,钙化物呈淡黄色且透明度较高,根据颜色不同区分髓室底和钙化牙本质。使用超声工作尖可精确切削钙化牙本质,暴露根管口。根管口多位于髓室底与髓室壁的交界处,即发育沟的尽头,用DG-16探针或显微K型根管锉、镍钛侧压器探查和定位根管口。视野清楚对根管口定位十分重要,可用95%乙醇棉球干燥髓底,提高能见度。此外,1%亚甲蓝染色,次氯酸钠溶液发泡实验和探查根管内出血点可以辅助查找根管口。

1、髓腔进入和初预备

 

 

根管冠部2/3的钙化物可以在超声辅助下去除。当根管方向不能确定时,为了避免根管偏移和穿孔,可拍摄CBCT。仔细分析钙化物在根管中的位置和长度,显微镜下小心使用超声工作尖去除钙化物。文献报道还有学者在治疗过程中,将Vitapex注入根管并摄X线片以调整超声工作尖的方向。

应根据患牙的解剖、根管数目及分布类型确定开髓洞形,尽可能保存正常的牙体组织。

 

 

根尖1/3段钙化时,通常将C-Pilot锉蘸根管润滑剂小幅度反复锉,通常有轻微的回退阻力感提示根管可疏通。若疏通较困难时,可将根管冠部已疏通部分先进行预备,再进行根尖段的预备,这样减少了锉在根管中遇到的阻力,手感增强。

超声器械有助于安全去除覆盖于根管口附近或覆盖于根管口的修复性牙本质或其他钙化物。

 

 

整个机械预备过程中,2.5%次氯酸钠溶液和17%EDTA交替冲洗,充足大量,充分溶解、去除碎屑和感染物。再用10号锉疏通根尖部。

手术显微镜及光学放大设备可提供更好的放大和照明效果,有助于鉴别不同的组织、准确操作、减少损伤。

 

 

近来有学者报道了CBCT扫描和3D打印技术用于钙化根管的处理。15岁男孩右上中切牙7年前外伤,叩痛(+),拍摄X线片,根管中上段无根管影像,钙化段较长,根管预备出现偏移和穿孔的风险大。采用口内扫描和拍摄CBCT进行设计,3D打印制作个性化模板和专用钻,成功定位根管口并疏通根管,最大限度地保存牙体组织。

2、根管疏通与确定工作长度

 

 

 

在根管预备的全过程中,根管内均应充盈根管冲洗液,推荐使用次氯酸钠溶液。通畅根管,以获得适宜的根管走向、粗细及通畅度。

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3、使用根尖定位仪确定工作长度

 

当使用根尖定位仪不能确定工作长度或有疑问时,均应加拍插有诊断丝的根尖
X线片予以确定。确定的工作长度是根管预备、冲洗和充填时的主要参照。

 

4、根管上段开敞与去除残髓

 

定位根管口后,先行开敞根管上段有助于细小器械及冲洗液抵达根尖三分之一区域,并有助于清除残余牙髓。

 

5、根管清理、成形与冲洗

 

根管成形需遵循工作长度,保持根管通畅及根管原有的走向与锥度,防止碎屑和冲洗液超出根尖孔。使用不锈钢或镍钛旋转器械时,应遵循器械的相关使用规则。

 

6、超声冲洗

 

专用超声波器械有助于提高根管预备后的根管冲洗效果,推荐在完成感染根管预备后采用超声冲洗。

 

7、冠方封闭

 

在两次就诊的间隔需使用可靠的封闭性材料对髓腔进行暂时充填。对于暂封物易脱落的情况,建议使用玻璃离子水门汀或复合树脂材料。

 

8、根管预备后的处理

 

可在根管预备后即刻进行根管充填,也可根据病情采用诊间封药观察,待临床情况适宜再行根管充填。

 

9、器械分离的处理

 

由于根管解剖变异、操作困难、器械材料疲劳等不确定因素,偶尔可发生器械分离并遗留于根管内的情况。

 

为防止器械分离,治疗前需做好器械的维护和检查,并在治疗中规范使用。

 

对于是否取出分离后遗留于根管中的器械,应根据临床的具体情况、权衡利弊后确定。

 

决定不取出时,应将根管的剩余部分充填,并将相关情况记录于病历中。

 

10、钙化根管预备时请注意

 

① NaOCl的大量冲洗。

 

② 根管锉缓慢进入根管。

 

③ 每次清洗根管锉的碎屑,检查根管锉。

 

④ 达到工作长度时,应照X线确定。

 

⑤ 勿使用强酸强碱辅助预备。

 

⑥ 使用EDTA糊剂或液体辅助预备。

 

⑦ 超声波辅助预备。

 

⑧ 充分扩大根管口和已扩通的根管部分。

 

⑨ 可以使用镍钛根管口扩大器打通根管口。

 

二、根管充填的技术要点

 

目前的根管充填技术有侧方加压充填技术、垂直加压技术、热牙胶充填技术、混合充填技术及固核充填技术等。

 

一般认为热牙胶垂直加压充填效果最好。

 

1、根管充填的时机

 

根据临床情况,可选择根管预备后即刻根管充填,也可择期再进行根管充填。

 

对于有炎性渗出或有临床症状的根尖周炎病例,应在症状缓解、感染控制显效后再行根管充填。

 

2、根管充填的基本目标

 

使用生物相容和生物惰性材料封闭清洁成形后的根管腔隙,杜绝渗漏,达到控制感染、促进根尖封闭和根尖病变愈合的目的。

 

3、根管充填的主体材料

 

目前临床主要应用的材料是牙胶(天然树胶与氧化锌等的混合物),与封闭剂配合使用。

 

4、根管封闭剂

 

与牙胶配合使用,封闭牙本质小管和微细根管腔隙,增加材料与根管的密封性。

 

新型根管封闭材料应具有促进根尖周正常组织生长的作用。

 

5、技术要点

 

① 充填前需对根管进行充分的冲洗并拭干。

 

② 选择合适的主尖并试尖。

 

③ 封闭剂的量不应过多。

 


采用冷侧压或热垂直加压技术,以保证根管充填,尤其是根尖三分之一充填的致密。

 

⑤ 充填完成后,清理髓腔内残存的根充材料,有效封闭根管口和髓腔。

 

6、充填的质控标准

 

① 充填物距根尖小于等于2mm。

 

② 充填致密,连续,锥度合适。

 

③ 充填完毕烫牙胶尖根管口下2~3mm,小号充填器冷加压。

 


对于欠充患者需重新预备充填,而超充原则上不建议重做,随访,必要时根尖手术治疗。

 

目前研究表明,在其他因素相同的前提下,超充的预后差于欠充。

 

7、髓腔封闭与暂时充填

 

从根管充填后到患牙永久修复前,应严密封闭髓腔,防止根管的再感染。

 

缺损仅限开髓洞形并且是短时间(如1-2周)封药时,可使用氧化锌水门汀类材料。

 

缺损较大或需较长观察期时,则应使用玻璃离子水门汀类或复合树脂类材料。

 

8、牙体修复

 

根管治疗完成后,应尽早安排牙体修复。及时的牙体修复不仅对于恢复牙齿的功能美观是必要的,而且对于防止来自冠方的渗漏、保障根管治疗的疗效也是必要的。

 

根管治疗后的牙体修复包括复合树脂直接粘接修复、嵌体修复、全冠修复和桩核冠修复等。

 

修复时应考虑剩余牙体组织的量,有效利用髓腔的固位与抗力。对于后牙的修复,应考虑牙合力和功能的需求,采取覆盖牙尖的修复方法,避免牙齿劈裂。

 

注意防止修复时再次打开髓腔对根管的再度感染。

 

无论采用哪种修复方法,均应尽可能保持根尖 5
mm根充材料的完整性和密封性,以防止来自冠部的感染物质向根尖方迁移。

 

过早或过大负载,可能影响或推迟较大根尖周骨病变的愈合。对于此类病例,应适当延长观察期、推迟永久牙体修复。

 

骨病变愈合的效果一般可在3个月后的X线片上初步显示。

 

三、根管失败后的再治疗

 

1、取出折断器械

 

传统的折断器械取出方法包括以下3种:

 

① 物理方法:Roig-Greene法、Masserann器械法、IRS显微套管系统(instrument
removal system)、超声取出法。

 

超声仪器在根管折断器械或异物的取出方面具有其他方法不可替代的优点,是取出根管折断器械或异物最有效的方法,大部分折断于根管内的器械可以通过超声技术在根管显微镜的辅助下取出。

 

② 化学方法:电解法、Wass法;

 

③ 手术方法,充填法、逆向去除法、根尖切除术等。

 

2、修补穿孔

 

穿孔是病理性或医源性因素造成的根管系统与根周组织之间的异常通道。

 

髓室底或侧壁在治疗中意外穿孔均可使用MTA进行修补,效果较好。

 

3、疼痛的处理和预防

 

慢性根尖周炎、牙髓炎及牙髓坏死的患者通常无自发性疼痛,或者疼痛轻微。

 

为避免在治疗过程中造成急性根尖周炎发作,在治疗时应严格遵守操作程序。

 

包括:处理感染根管时,应严格遵守无菌操作的原则;使用药物预防和治疗,还可采用超声波、激光及微波预防等;根管制备程序采用冠根方向预备,先将上中段腐败残留物清除,逐步向根方预备,避免将感染物推出根尖孔等。

 

4、根管治疗后的不适和隐痛

 

一些患者在根管治疗后仍有持续性疼痛,造成这种情况一般都是两种原因。

 

一是因为在牙根周围仍存在细菌感染,如根分歧下方、根尖肉芽肿内、根面有细菌生物膜等。另一原因是存在微渗漏。

 

临床上使用的第5代粘接剂(Excite)和第6代粘接系统具有去蛋白作用,可以阻止微渗漏的发生。因根管遗漏造成的术后隐痛也不罕见。

 

根管治疗是牙体牙髓的学科重点,也是很多修复的基础。在根管治疗中,大家有哪些建议和小技巧呢?欢迎大家在留言评论处分享讨论。

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