鼻咽癌的放射治疗

by admin on 2020年4月21日

鼻咽癌大多对放射治疗具有中度敏感性,放射治疗是鼻咽癌的首选治疗方法。但是对较高分化癌,病程较晚以及放疗后复发的病例,手术切除和化学药物治疗亦属于不可缺少的手段。
放射治疗是最主要的治疗方法。但是,对于一些较晚期的患者,综合运用化疗可提高疗效。
(一)放射治疗
鼻咽癌的治疗以个体化分层治疗为原则:1/Ⅱ期患者单纯外照射放疗或外照射放疗+鼻咽腔后装放疗;Ⅲ/Ⅳ期患者采用放疗+化疗的综合治疗:对已有远处转移的患者应采用以化疗为主的姑息性放射治疗。
二维放射治疗技术及其随后的三维放射治疗技术是过去几十年鼻咽癌的主要治疗技术。2D-RT主要采用两个对穿的侧野加或不加鼻前野,照射范围包括鼻咽原发灶、邻近可能扩展和浸润的区域、鼻咽淋巴引流区域。放射源采用Coy线、直线加速器高能X线或高能β线。二维放射技术的肿瘤控制率不高,而且导致严重的远期毒副反应,如口干、张口困难听力下降、颞叶坏死及脊髓损伤等。
适形调强放射技术是放射肿瘤技术的重大进展,已逐渐成为鼻咽癌的标准放射技术。它既能使照射区的形状在三维方向上与受照射肿瘤的形状相适合,还能根据肿瘤与周围正常组织的需要分别给予不同的照射剂量,并使周围正常组织和器官少受或免受不必要的照射,从而提高放射治疗的增益比,提高肿瘤局控率,减轻放疗反应,提高生存质量。目前,鼻咽癌的IMRT治疗后,5年局控率为93%,5年总生存率为94%。
1、照射靶区
(1)大体肿瘤区(grosstumorvolume,GTV)。指临床和影像学检查所能发现的肿瘤范围,包括原发肿瘤(GTVnx)与转移性淋巴结(GTVnd)病灶。
(2)临床靶区(clinicaltargetvolume,CTV)。除包含GTV外,还包括显微镜下可见的、亚临床灶及肿瘤可能侵犯的范围,包括整个鼻咽腔、鼻腔和上颌窦后1/3、后组筛小房、翼突基底部、翼腭窝、颅底的蝶骨基底、蝶骨大翼、蝶窦、破裂孔、岩尖、咽旁间隙包括咽旁前间隙和咽旁后间隙、口咽扁桃体、软腭及第1、2颈椎)。CTV又分为高危的亚临床病灶(CTV1)和低危的亚临床病灶(CTV2)。
(3)计划靶区(planningtargetvolume,PTV)。指包括CTV本身、照射中患者器官运动(由mrV表示)和由于日常摆位、治疗中靶位置和靶体积变化等因素引起的扩大照射的组织范围,以确保CTV得到规定的治疗剂量。
2、照射剂量GTVnx:68~70Gy/30~32/6~7W;
CTV1:60~66y/30~32/6~7W;
CTV2:50~56y/30~32/16-7w;
GTVnd:60-68Gy/30f/6~7W。
放射反应是指在射线作用下出现的暂时性且可恢复的全身或局部反应。全身反应表现为失眠、头晕、乏力、恶心、呕吐、胃纳减退、味觉异常等;局部反应主要表现为皮肤、黏膜和腮腺的急性反应,其反应的程度与分割照射方法、照射部位、照射面积有关。
放射性损伤是指射线的作用引起组织器官不可逆的永久性损伤,如放射性腮腺损伤、放射性中耳炎、放射性下颌关节炎、放射性下颌骨骨髓炎、放射性龋齿、放射性垂体功能低下、放射性视神经损伤、放射性脑脊髓损伤、放射性颈部皮肤萎缩与肌肉纤维化。
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放射治疗

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放射治疗一直是治疗鼻咽癌的首选方法。原因是多数鼻咽癌为低分化癌,对放射线的敏感性高,并且原发灶和颈部淋巴引流区域容易包括在照射野内。自40年代起,我国即开展了鼻咽癌的深部x线放疗。50~60年代起又开展了60Co的外照射放疗,并将鼻咽及颈部联合大野照射改为小野照射,减少了放疗反应并提高了生存率。目前最有效和最肯定的方法是用60Co远距离治疗机。

1.鼻咽癌放射治疗的适应证和禁忌证

根治性放疗的适应证:

①全身状况中等以上者;

②颅底无明显骨质破坏者;

③CT或MRI片示鼻咽旁无或仅有轻、中度浸润者;

④颈淋巴结最大直径小于8cm,活动,尚未达锁骨上窝者;

⑤无远处器官转移者。

姑息性放疗的适应证:

①KS分级60分以上;

②头痛剧烈,鼻咽有中量以上出血者;

③有单个性远处转移者或颈淋巴结转移大于10cm。经姑息放射后如一般情况有改善,症状消失,远处转移灶能控制者,可改为根治性放射治疗。

放射治疗禁忌证:

①KS分级60分以下;

②广泛远处转移者;

③合并急性感染病者;

④放射性脑脊髓损伤者。

放射治疗后复发再放疗原则,具有下述情况者不宜再放射治疗。

①同一靶区(包括鼻咽及颈部靶区)放疗后复发时间未满一年;

②放射治疗后出现放射性脑病或放射性脊髓病;

③鼻咽部靶区总疗程不宜超过三个疗程,颈部靶区不宜超过两个疗程。

2.放射线的选择和照射范围

照射野的设计:设计照射野的原则是“小而不漏”。对肿瘤累及的部位要全部包括在照射野内,但对照射野内的正常组织,尤其是对放疗敏感的组织,要予以保护。鼻咽部原发病灶主要用双侧耳前野,若鼻腔及鼻咽旁隙受累可加照鼻前野,眼眶受累时可加照眶上野或眶下野,要注意用铅片保护眼部,勿使发生放射性白内障。颈部的照射范围视淋巴结的病变而定。对未捫及颈部淋巴结者常做两侧上颈区的预防性照射,如有颈部淋巴结转移,除照射转移灶外,对转移灶下方引流区常做预防性照射。

3.放射剂量和时间

连续放射治疗:每周5次,每次200cGY,总量TD6000~7000cGY/6~7周。

分段放射治疗:一般把放射治疗分成两段,每周5次,每次200cGY,每段约3.5周。两段之间休息四周,总剂量TD6500~7000cGY。

4.后装腔内放射治疗

适应证:

①鼻咽局限性小病灶(肿瘤厚度少于0.5cm),位于顶壁、前壁或侧壁者;

②外照射后或鼻咽癌手术切除后的残存病灶符合①项者。

治疗方法:常以外照射加腔内照射相配合,外照射量4500~6000cGY,外照射1~2周后再加腔内放射1~2次,每次间隔7~10天,每次剂量均以粘膜下0.25cm为剂量点,给予1000~2000cGY/次。

5.放射反应和后退症及其处理

放疗并发症

①全身反应:包括乏力、头晕、胃纳减退、恶心、呕吐、口中无味或变味、失眠或嗜睡等。个别患者可以发生血象改变,尤其是白细胞减少现象。虽然程度不同,但经对症治疗,一般都能克服,完成放射治疗。必要时可服用维生素B1、B6、C,胃复安等。如白细胞数下降低于3X109儿时应暂停放疗。

②局部反应:包括皮肤、粘膜、唾液腺的反应。皮肤反应表现为干性皮炎甚或湿性皮炎,可局部使用0.1%冰片滑石粉或羊毛脂做基质的消炎软膏。粘膜反应表现为鼻咽和口咽粘膜充血、水肿、渗出及分泌物积存等,可局部使用含漱剂及润滑消炎剂。少数病人腮腺照射2Gy后即可发生腮腺肿胀,2~3d逐渐消肿。当照射40Gy时,唾液分泌明显减少,同时口腔粘膜分泌增加,粘膜充血、红肿。患者口干,进干食困难。因此腮腺应避免过量照射。

放疗后退症:主要有颞颌关节功能障碍及软组织萎缩纤维化、放射性龋齿及放射性颌刺骨骨髓炎和放射性脑脊髓病。目前尚无逆转的妥善办法,对症处理和支持方法有一定帮助。要严格避免重要组织器官的超量照射。

手术治疗

1、鼻咽癌原发灶切除术

适应症:

①分化较高的鼻咽癌,如腺癌,鳞癌I、Ⅱ级,恶性混合瘤的早期病例。

②放射治疗后鼻咽局部复发,病灶局限于顶后壁或顶前壁,或仅累及咽隐窝边缘,而无其他部位浸润,无张口困难,体质尚好者。

③放疗已给予根治剂量,鼻咽原发灶尚未消失,或出现抗放射现象者,休息一个月后可行手术切除。

禁忌症:

①有颅底骨质破坏或鼻咽旁浸润,颅神经损害或远处转移者。

②有肝肾功能不良,全身情况欠佳者。

手术方法:先行气管切开插管,全麻下手术。沿上腭牙根内侧距齿槽0.5cm处做马蹄形切口,切开硬胯骨粘膜,在粘膜下剥离至软腭部分,去除部分硬胯骨板和犁骨。在软硬腭交界处横切鼻底粘膜,暴露出鼻咽腔的顶壁、两侧壁前分和肿瘤。于鼻中隔后缘和后鼻孔上缘切开鼻咽粘膜直达骨面,做钝性或锐性分离,沿鼻咽顶侧交界处切开,各下至口咽和鼻咽后壁交界处横切粘膜、把整个鼻咽顶后部粘膜连同癌肿整块切除。

2.颈淋巴结清除术

适应症:鼻咽原发癌病灶经过放疗或化疗后已被控制,全身状况良好,仅遗留颈部残余灶或复发灶,范围局限,活动,可考虑行颈淋巴结清除术。

禁忌症:

①颈部的残余病灶或复发病灶与颈部深组织粘连、固定者;

②出现远处转移或皮肤广泛浸润者;

③年老体弱,心肺肝肾功能不全,未能矫正者。

切除范围:将上起乳突尖、上颅骨下缘,下至锁骨上缘,前起颈中线,后至斜方肌前缘区域内的淋巴结及脂肪结缔组织连同颈阔肌、胸锁乳突肌、颈内、外静脉、肩肿舌骨肌、颌下腺、腮腺下极和副神经等组织的大块切除。

3.颈部淋巴结单纯摘除术

对放疗不敏感的颈部单个淋巴结或放疗后有颈部孤立性淋巴结复发者可行单纯切除术。局部浸润性麻醉后,切开转移灶表面皮肤、皮下组织,将转移灶连同周围部分正常组织完整切除。术后伤口可稍加压包扎。

化学治疗

1.鼻咽癌化疗的指征

Ⅳ期患者以及Ⅳ期有明显淋巴转移者;

任何病人怀疑有远处转移者;

颈部区域淋巴结巨大块状转移,作放疗前诱导性化疗;

作为放疗前增敏作用的化疗;

作为放疗或手术治疗后辅助性化疗。

2.常用联合化疗方案

CBF方案:环磷酰胺600~1000mg/次,静脉注射,第1、4天应用。争光霉素15mg/次,肌肉注射,第1、5天应用。5-氟尿嘧啶500mg,静脉注射,第2、5天应用,疗程结束后休息、l周,共用4个疗程。有效率为60.8%。

PFA方案:顺氯氨铂20mg和5-氟尿嘧啶500mg,静脉滴注5天;阿霉素40mg,疗程第l天静脉注射。3~4周后重复一次,有明显缩小肿瘤作用。

PF方案:顺氯氨铂20mg/m2和5-氟尿嘧啶500mg/m2,静脉滴注,连用5天后休息2周,可用2~3个疗程。此方案可用于放疗前使肿瘤缩小,或用于单纯化疗的病例,有效率为93.7%。

3.区域动脉内插管灌注化疗

对上行性和放疗后局部复发的鼻咽癌可采用动脉插管化疗。可选择颞浅动脉或面动脉逆行插管。常选择作用力强而作用时间短的几种化疗药物的联合或序贯治疗。给药前先注入2%普鲁卡因2m1,以防止动脉痉挛,再注入抗癌药物,然后以2.5%枸橼酸钠溶液充满管腔,封闭管端。如需连续用药可用加有肝素溶液100m1和抗癌药物的5%葡萄糖盐水1500mg,24小时连续滴注。

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