新萄京娱乐棋牌手机版老年性痴呆概述 Alzheimer’s Disease AD

by admin on 2020年1月12日

 定义:老年性痴呆(Alzheimer’s
Disease,AD),是一种慢性的大脑退行性变性疾病。临床表现为进行性远近的记忆力障碍,分析判断能力衰退、情绪改变、行为失常、甚至意识模糊,最后死亡肺炎或尿路感染。
 
  其病因至今不明,具有特征性神经病理和神经化学改变,常渐起病,起病可在老年前期,但老年期的发病率更高。在65岁以前起病的类型常有痴呆家族史,病情进展较快,有明显颞叶和顶叶损害的特征,包括失语、失用等,锥体系症状也较多。65岁以后起病者病情进展较慢,以广泛高级皮层功能障碍(即记忆障碍)为主要特征,脑部特征病理为神经元数量显著减少。
 
  AD可延续20年,早期或轻度9年,中期或中度5年,恶化6年,给个人、家庭、神经带来深重的负担和痛苦。据统计:美国AD患者为200-400万,全球1700-2500万,我国有关调查尚缺乏大系列、据最新城市普查结果,AD患病率高于血管性痴呆。在西方国家AD是继心脏病、肿瘤和中风之后,排在第四位的导致死亡的疾病。
 
  迄今尚无有效抗痴呆的药物治疗,在临床上主要为一个护理照管问题。现行治疗AD研究的难题,主要在于:1.AD本质未明;2.临床诊断指标的限制性;3.缺乏实用的病理分期指标;4.动物中不能建立起与AD相似的疾病模型。
 
  注意与老年期痴呆区分,两者不是同一概念,老年期痴呆分4种:1、老年性痴呆;2、血管性痴呆(Vascular
Dementia VD),含多发梗塞性痴呆(Multl-infarct
Dementia,MD);3、混合性痴呆;4、全身性疾病引发的老年人痴呆。

痴呆是一类以认知障碍为主要特征的临床病 症,
病因包括常见的阿尔茨海默病(Alzheimer’ s disease,
AD)、血管性痴呆(vascular dementia, VaD) , 也包括相对少见的原因,
如帕金森病痴呆、 正常压力脑积水。 痴呆目前仍然是一类无法治愈的 疾病,
仅有少数短期改善症状的治疗药物。 《景岳全 书》始有 “痴呆” 病名,
并提出了治疗方剂七福饮和 大补元煎。 《辨证录》提出了洗心汤、
转呆丹等6则治 疗方剂。 然而, 中药治疗痴呆的疗效仍需经随机对照
试验验证。 临床试验纳入受试者除符合疾病诊断标 准外,
往往需要同时考虑疾病所处阶段和患
者的证型。分期标准痴呆的分期是基于疾病的病理生理学过程,
体制了疾病的进展阶段。 不同分期的患者存在症状、 证 候特征 [新萄京娱乐棋牌手机版,1]
及治疗需求的差异, 分期和辨证一样, 有助 于临床试验中纳入同质受试者。
阿尔茨海默病及血 管性痴呆占全部痴呆人群的80%, 分属中医老人呆
病及中风神呆 [2] 。 重度阶段二者的差异变得不明显, 均可出现二便失禁、
生活依赖、 形体消瘦、 肢体颤动 等。
典型AD痴呆以早期显著的记忆力下降为特征, 逐渐出现时间、 空间定向障碍,
容易迷路, 时间概念 缺乏, 但活动能力保留。 随病情加重, 除认知症状 外,
出现神经精神症状, 如打人毁物、 善恐易惊、 行 走困难、
肢体颤动或肢体僵硬。 症状的渐进进展反 应了胆碱能神经递质缺乏、
淀粉样蛋白沉积、 神经元 凋亡等一系列脑内病理性改变, 最终表现为脑实质
严重萎缩。 VaD存在不同类型, 而以皮质下动脉硬化 性脑病(Binswanger’ s
disease)最常见, 且缓慢进展 的病程与AD具有相似性。 部分VaD可突然发病,
通常 是中风所致, 表现为 “一时而成呆病” [3] 或 “初起神 呆” [4] 。
通常以简易精神状态检查(mini-mental state examination,
MMSE)评分将痴呆区分为轻度 (MMSE 21-26分) 、 中度 (MMSE 10-20分)
及重度 (MMSE<10 分 ) [5] 。 如上所述, 痴呆除认知症状外,
会伴有明显的神 经症状和精神症状, 痴呆分期不应只依据认知功能 。 因此,
综合临床症状、 日常生活能力、 精神症
状及神经症状的严重程度分期可能更全面 [2] 。
平台期、波动期和下滑期三分法最早源于
VaD,用于描述VaD认知症状的3种类型,即平 台样、
波动样(fluctuating)和下滑样 (deterioration) [6] 。
笔者借用以描述痴呆分期: 平台期 为疾病初起, 病情稳定, 无明显症状波动,
持续时间 或长或短; 波动期与平台期相比病情明显不稳定, 呈 波动状态,
症状表现时好时坏, 较平台期加重, 常伴 有精神行为症状;
下滑期为症状急性或亚急性加重, 属疾病后期,
常合并病理征等神经症状。分期辨证证候是中医学概念,
是联接疾病与治疗的桥梁, 一方面帮助理解疾病的原因, 一方面帮助筛选中药。
张玉莲等 [7] 进行的多中心研究显示老年性痴呆人群 中肾虚为主要证候,
瘀血和痰浊是最常见的兼夹证 候, 认为肾虚为老年性痴呆发病的基础, 瘀、
痰为其 发展和加重的关键因素。 然而, 多数研究没有根据
认知损害的程度进行分层分析。 杨承芝等 [8] 以及王芗 斌等 [1]
的研究则依据程度分层分析, 认为轻度认知损 害阶段最主要的证候是肾虚。
除肾虚外, 陈淑慧等 [9] 的研究显示脾虚及血虚也是痴呆早期主要证候。 因
此, 痴呆平台期多见虚证。波动期在虚证基础上, 实性证候更加突出, 主要
包括痰浊证、 血瘀证和火热证。 杨承芝等 [8] 的研究纳 入轻中度痴呆,
发现肾虚、 痰浊和血瘀是AD的主要 证候。 刘峘等 [10]
的研究以血管性痴呆为对象, 发现痴 呆患者肾虚、
痰浊及火热证候积分明显增加。 王芗 斌等 [1] 以血管性痴呆为对象,
发现中度阶段除肾虚、 痰浊证明显增加外, 瘀血阻络也随着病情加重而加 重。
因此, 波动期除平台期的肾虚证外, 痰浊、 血瘀
及火热表现更加突出。下滑期实证更实, 虚证更虚。 吕素君等 [11] 的研究
纳入重度VaD病例, 除肾虚、 痰浊、 血瘀证表现更加 突出外,
肝阳上亢证也明显增加, 气血亏虚证随病情 加重也呈加重趋势。 田金洲 [2]
提出了痴呆终末期的毒 盛证候特点, 这一概念转引自王永炎 [12]
对中风病机的 毒邪假说, 认为毒邪是瘀、 痰、 火热等化生的产物,
又可称之为瘀毒、 热毒、 痰毒。 毒证患者表现为形体 消瘦、 脑消髓减,
出现迷蒙昏睡、 或躁扰不宁、 或二 便失禁、
或体痉肢颤。辨证标准新萄京娱乐棋牌手机版 1证候量表有助于提高辨证稳定性,
可对证候进 行量化分析。 痴呆证候量表应该对证候条目进行程 度量化,
考虑症状在证候中的权重 [13] 。 田金洲等 [14]
发表了我国最早的痴呆辨证量表, 并通过临床病例 调查,
纳入患者包括AD或VaD, 筛选出了11个相关 证候要素, 发表了
《痴呆证候要素量表》 (the pattern element scale for dementia,
PES-D/11) , 目前为第2版 。 每个证候要素包括7个评分条目, 总分 为23分,
得分大于7分则该证候诊断成立。 与专家辨 证比较, 敏感性为58.1%-94.7%,
特异性为71.2%- 97.3% [15] 。 临床试验中为提高辨证稳定性, 建议采用
量表进行证候评价。新萄京娱乐棋牌手机版 2分期辨证在临床试验中的应用痴呆临床试验受试者筛选应遵循病证结合,
分 期与辨证结合的原则。 分期的选择应结合主要疗效 指标,
主要疗效指标为认知功能时建议选择平台期 及波动期,
主要疗效指标为精神行为症状时应选择 波动期及下滑期。
纳入标准应明确受试者的目标证 候, 如补肾法中药应选择具有肾虚证的病例。
如果试 验用药的功效为补肾化痰法, 应选择肾虚同时存在 痰浊的受试者,
还是具备肾虚或痰浊二者之一的受 试者? 这是一个具有争议的问题。
笔者的观点倾向 于后者, 因为同时要求符合多个证候会降低研究结
果的外推性, 也会给筛选患者带来难度。参 考 文 献[1]
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