新萄京棋牌手机版下载安装根管治疗失败了没关系 这里告诉你妙招

by admin on 2020年4月12日

 一、开髓口尽量小一点

前两天在网络上看到这张图片,大家猜猜是什么?

 口腔医学的知识都是在实践中总结,并在总结中不断发展。

 

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关于根管治疗的开髓,这是事关根管治疗能否成功的第一道屏障。这一步如果没有做好,根管治疗是不可能做得好的。过去我们一直强调,开髓口尽量不要做得太大,这样可以保留更多的牙体组织,使治疗后的牙齿更坚固。这一观点对于保留牙体组织,增加牙体强度固然是正确的,也是必须要遵循的原则。

有猜是虫子、小鱼仔、豆芽菜…..其实,这是抽出来的牙髓,也就是我们通常所说的牙神经。

今天就为大家盘点根管治疗的技术要点及失败后的再治疗,希望能够帮到大家。

 

要知道,我们的牙齿并非是实心结构,相反,牙齿内有牙髓腔的空心结构,牙髓腔主要包含神经、血管、淋巴和结缔组织。所以我们要知道,牙神经属于牙髓的一部分。而且我们通常所说的“杀神经”是根管治疗的一个步骤,根管治疗是治疗牙髓一种比较彻底的方法,包括抽神经、根管预备、消毒、充填。

 

然而,很多人却把这一原则给读错了,错在哪里?到底什么样的开髓大小才是正确的呢?最明显的错误是髓室顶没有完全揭开。用探针检查一下髓室壁到髓室顶上方是否有悬突存在?有的话就是髓室顶没有揭全,相反,如果用探针检查发现从髓室壁到髓室顶上方出现了台阶,这说明过度切割了不必要的牙体组织。髓室顶完全揭开,这是取得根管治疗成功的第一步要求。它的意义在于可以给你看清楚根管的入口究竟在哪里,有多少个根管入口。

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一、根尖预备的技术要点

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牙齿为什么要抽掉神经?

 

根管数量的变异,形态的变异是很常见的临床现象,因此,首先得把髓室完全揭开,才有可能观察到这些变化。髓室顶完全揭开是否就可以了呢?这样的开髓大小是否就是一个标准大小呢?当然不是。在明确根管口的情况之后,第二步我们要做的是探查根管的走向,并修正开髓口的大小,以达到扩大针能够“无阻挡”直线进入根管系统内。也就是说根管口之上的冠方,包括髓壁和开髓口的牙体侧壁不能对进入根管系统的工作锉产生阻挡。由此,我们可以理解,要达到这样的一个要求,对于绝大多数的后牙,尤其是弯曲根管,仅仅是完全揭开髓室顶是无法做到的。

当你的牙齿因深的蛀牙等牙体疾病出现剧烈疼痛时,你的牙齿可能已经不再健康,牙髓已坏死或者发炎,那么就需要做根管治疗。

此步骤须在术野隔离的状态下完成,目的是去除感染并为后续根管充填做准备,包括髓腔进入和初预备、定位根管口、根管疏通、确定工作长度、根管清理成形及根管冲洗等多项技术。

 

一般根管治疗适应症具体有:不可复性牙髓炎、牙髓坏死、牙内吸收、根尖周炎、外伤牙、移植牙、再植牙,某些非蛀牙性牙体硬组织疾病(重度釉质发育不全、重度磨耗、牙隐裂)以及因其他治疗需要而牙髓正常者。

 

二、局麻下开髓后还要用失活剂

但是,不要随便为牙齿“杀神经”

1、髓腔进入和初预备

 

为了避免疼痛很多麻烦,有些医生随便给客户杀神经,实际上,这样的做法是非常错误的。

 

局麻下开了髓腔之后还要用失活剂,这种状况也不少见。过去,在麻醉效果和麻醉技术还跟不上我们牙髓治疗的年代,由于麻醉失效快,以至于我们无法在有效的麻醉下进行牙髓治疗,所以我们还要用失活剂来辅助治疗。

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应根据患牙的解剖、根管数目及分布类型确定开髓洞形,尽可能保存正常的牙体组织。

 

牙齿没了牙髓,牙齿失去了来自牙髓的营养补给,牙体硬组织会失去活力,牙齿就变成了一颗“死”牙,久而久之牙齿就会老化变得脆弱,出现咬硬物时易劈裂的情况。另外,没有了牙髓的一部分人会出现牙齿变色的情况。这也是为什么医生在做完“杀神经”治疗后建议患者做个牙套了,也是保护牙齿,让牙齿用的时间更久一点。

 

现在,麻醉剂的有效时间和技术已经完全可以满足我们牙髓治疗的需要了,在使用了麻醉后还用失活剂纯粹是多此一举,而且还人为地只埋下了很多的隐患。实在是不可取。失活剂目前仅限于极少数个别案例才会选用,而无需常规常规使用。关于如何实现高效的临床麻醉技术,以后我们可以专题讨论。

至于要不要给牙齿“杀神经”,需要对患牙进行评估,还要结合患牙对医生对手术操作的可行度评估。

超声器械有助于安全去除覆盖于根管口附近或覆盖于根管口的修复性牙本质或其他钙化物。

 

牙齿抽神经疼不疼?

 

三、瘘管还没有愈合,所以根管还不能封闭

治疗时:

手术显微镜及光学放大设备可提供更好的放大和照明效果,有助于鉴别不同的组织、准确操作、减少损伤。

 

治疗的时候会打麻药,如果麻药良好一般没什么感觉。除非局部炎症很严重,麻药效果差异和个体差异。

 

在临床上还见到过不少医生,在根管清理成形后一直开放髓腔,以期等待根尖区慢性瘘管的愈合。这时常见的错误之一。我们在根管系统内的消毒灭菌,通常对根管系统以外的根尖周组织作用有限,更何况是在髓腔开放的情况下。经过我们对根管系统内的清理消毒后,使根管系统内处于无菌的状态,而根管系统之外的根尖周病灶,需要机体自身的修复能力来恢复。这不是根管治疗本身所担负的责任。我们可以看到完善的根管治疗后,根尖区病灶长期存在的案例也不少,这时只能借助根尖区外科治疗的方法来加以处理。

治疗后:

2、根管疏通与确定工作长度

 

根据不同人的身体状况,敏感程度,患牙情况,有些人治疗后会有一定术后反应,但一般不会太严重,基本都比治疗之前的疼痛轻很多。也有极少数人术后反应很严重,但很少,真遇到了先吃止疼药,再观察就诊。

 

至于瘘管,也只有在根管系统彻底清理消毒后,即使封闭根管系统,才可以为瘘管的愈合创造一个愈合环境。很多时候在我们清理根管后封药消毒,一、两个星期后,绝大部分的瘘管都会自然愈合。因此,开放髓腔决不会使根尖区瘘管愈合的,而且,瘘管的存在与否也不是根管充填的绝对指征。不要再做徒劳无功的事情了。

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在根管预备的全过程中,根管内均应充盈根管冲洗液,推荐使用次氯酸钠溶液。通畅根管,以获得适宜的根管走向、粗细及通畅度。

 

如果不治疗:

 

四、根管治疗后预防术后疼痛,最好是开放一次

那就只能疼……疼……疼。从牙髓炎发展到根尖周炎后可能就没那么疼了,然后不幸到颌骨骨髓炎了再继续疼……疼……疼。

3、使用根尖定位仪确定工作长度

 

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很多医生在第一次根管治疗后,为了预防术后疼痛,都会习惯性地开放髓腔,第二次再封药消毒。这是一个非常严重的错误。这里涉及到两个问题,如何来断定是否需要开放髓腔?如何才能有效地预防根管治疗的诊简疼痛的发生?

根管治疗,你真的了解吗?

当使用根尖定位仪不能确定工作长度或有疑问时,均应加拍插有诊断丝的根尖
X线片予以确定。确定的工作长度是根管预备、冲洗和充填时的主要参照。

 

根管治疗是针对牙齿、牙髓、根尖病变的一个治疗过程。通过清除根管内的坏死物质,进行适当的消毒,充填根管,以去除根管内容物对根尖周围组织的不良刺激,防止发生根尖周病变或促进根尖周病变愈合的一种治疗方法。

 

首先我们来看第一个问题,如何来断定是否需要开放髓腔?我们要理解开放髓腔的目的是什么?建立引流通道,减轻根尖周组织的压力。这里必须注意的是“根尖周组织的压力”,根尖周组织的压力什么时候会有?当然是根尖周有急性炎症的时候,有炎性渗出。引流什么?也是引流根尖周的炎性物质。不管怎么样,我们可以得出这样一个结论,髓腔开放引流
主要是针对根尖周组织的急性炎症。那么慢性炎症呢?我们是否也要引流呢?如果急性病变仅限于牙髓内,包括根髓,而没有波及到根管系统外的根尖周组织呢?我们是否也要引流?回答当然是否定的,因为这个时候根本就没有任何东西给你引流,纯粹是多此一举,成功的根管治疗必须牢记的一条原则是,在根管系统预备成形后,必须及时地、严密地封闭消毒。多余的开放髓腔只会造成根管系统的二次感染的机会。

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4、根管上段开敞与去除残髓

 

根管治疗的步骤

 

于第二个问题,如何才能有效地预防根管治疗的诊间疼痛的发生?这一问题比较复杂,这里限于篇幅关系,只能简单地叙述。从医生的角度讲,要避免诊间痛的发生,必须严格操作规范,通常很少会发生。简单讲,只要你的工作长度定位准确,预备根管的手法得当,在治疗过程中没有造成根尖激惹,在根管预备过程中及时大量地清洗根管,选用适合的根管消毒药物,通常诊间痛是很少发生的。当然必要的医嘱和解释也是必不可少的。这决不是我们可以任意开放髓腔的理由。

1、术前拍摄X线片

定位根管口后,先行开敞根管上段有助于细小器械及冲洗液抵达根尖三分之一区域,并有助于清除残余牙髓。

 

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五、后牙根管预备到25号就可以了,最多也就到30号了

在根管治疗过程中,在根管治疗术前拍X线片,以帮助诊断,了解髓室的位置和根管数目及形态。

5、根管清理、成形与冲洗

 

2、揭开髓腔

 

根管预备扩大究竟该扩多大?临床上看到很多医生都很随意,我见过很多医生告诉我,后牙根管预备到25号就可以了,最多也就到30号了。其实,我们讲根管扩大是不合理的,更准确地讲是根管清理成形。成形的目的在此不重复了,各位可以参考一下教科书上都有,很清楚。对于究竟该将根管预备到多少号,这才是我们最关心的。教科书《牙体牙髓病学》第二版(樊明文主编)给我们的答案是:“若以牙胶尖根管糊剂充填,根管比原来直径至少应扩大3个器械号,或用标准器械扩至40号。”对这一答案很多人可能并不是太认同,可是我要说,它的确是一个能够写入教科书中很经典的叙述方法。为什么呢?很多人不太了解这其中的原因,在此,我们可以加以补充和解释一下。

去净腐质和原有充填物、揭净随顶,看到整个髓底解剖结构以便后续治疗顺利进行。

根管成形需遵循工作长度,保持根管通畅及根管原有的走向与锥度,防止碎屑和冲洗液超出根尖孔。使用不锈钢或镍钛旋转器械时,应遵循器械的相关使用规则。

 

3、确定根管工作长度

 

首先我们来解决第一个问题,“根管比原来直径至少应扩大3个器械号。”这是第一个衡量根管扩多大的标准。可是问题在于我们该如何来判断“根管原来的直径”呢?解决了这个问题,概括多少就清楚了。

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6、超声冲洗

 

应用平行投照X线方法、根管工作长度测量仪确定根管度,插针拍X片效果更佳。

 

我们可以这样认为,当第一根放入根管内能获得正确的工作长度,并且有一定阻涩感的器械,这根器械的直径代表了根管原来的直径。这两个条件同时满足,我们认为你已经找到了原来的根管直径。假如你初始器械是8号,没有阻塞感,但可以获得工作程度,不算,再用大一号的10号器械,有少量的阻塞感,并获得了工作长度,那么这个根管原来的直径用10号代表。再往上扩大3个器械号,就应该是25号。从上面的例子当中我们可以看到,用“根管比原来直径至少应扩大3个器械号”这一标准,最小我们有6号和8号的,岂不是最终的器械号甚至可以小于25号?这是一个很好的问题。

4、根管预备

专用超声波器械有助于提高根管预备后的根管冲洗效果,推荐在完成感染根管预备后采用超声冲洗。

 

根管清理成形的目的是去净根管壁上的感染物,通过根管器械的切削作用去除感染的牙本质并清理根管壁细菌以利于根管充填。

 

接下来我们还要提出第二个标准。教科书上的第二个标准是“或用标准器械扩至40号”。为什么我们要把第二个标准定为40号呢?30号或者再小一点可以吗?这个标准的确定是有依据的,不是随意确定的。通过对牙齿根尖解剖的研究,根尖孔开口通常不小于30微米。我们可以认为一般的根尖开口都要大于30微米,这相当于30号根管预备器械的尖端大小。因此30号器械进入后对根尖位置基本没有清理成形的效果,当我们增加到40号时,就可以对根尖区产生作用了。所以这个第二标准40号就这样定下来了。那么,我们已经理解了根管扩大的两个标准,究竟我们该如何来确定我到底该遵循那个标准呢?临床如何来把握呢?这也是我们必须要解决的实际问题。再回过来看两个标准,第一个标准如果我们用在细小根管上会出现什么问题?预备后的根管太细小,不利于我们严密充填。这样就不符合我们根管预备成形的目的。

5、根管冲洗、消毒

7、冠方封闭

 

根管冲洗的目的是清除微生物、冲掉残渣,润滑根管器械和溶解有机残渣。然后,再进行根管消毒,使根管内达到无菌状态。

 

所以对细小根管我们不适合选用这一标准。反过来对于比较粗大的根管,比如上颌第一恒磨牙的腭根,根管原来的直径可能就已经是30号或者40号了,这时使用第一个标准,我们就应该扩到45号或者55号。第二个标准我们可以用在细小根管上,而用在粗大的根管上显然是不合适的。至此,我们对于教科书上给出的两个标准都已经讨论过了。事实上,临床中我们还是不能完全机械地来套用这两个标准,尤其是第一个标准。第一个标准的表述非常严谨,他有了“至少”两个字。很多时候我们会忽略这两个字,就把它作为一个定量的标准,这是不对的。在根管系统腐质比较多的时候,我们需要扩大不止3个器械号,直到腐质清理完毕为止。

6、根管充填

在两次就诊的间隔需使用可靠的封闭性材料对髓腔进行暂时充填。对于暂封物易脱落的情况,建议使用玻璃离子水门汀或复合树脂材料。

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封闭整个根管系统、堵塞主根管和侧副根管出口、防止微生物和液体的渗漏。无论是侧方加压法还是垂直加压法,应做到根管充填致密,根管充填后X线片上无根管腔隙,也不能超出根尖孔。

 

7、根管打桩

8、根管预备后的处理

因牙体缺损过多,导致牙的强度大幅度下降,不能很好地承受咀嚼力量。打桩的目的是增加牙根及牙冠的强度,增加患牙的稳固。

 

8、完成牙体修复

可在根管预备后即刻进行根管充填,也可根据病情采用诊间封药观察,待临床情况适宜再行根管充填。

X线片显示根管充填完好,行暂时或永久牙体修复,带上牙冠,保护患牙。至此根管治疗才可算完成,同时根管治疗后还需复诊,一般周期可为3个月、半年、1年、2年或更长。

 

简单来说,根管治疗是解决牙髓炎和根尖周炎有效的方法。当牙髓遭受感染,患者会感到牙疼,为了减轻症状,需要清除根管内的炎症牙髓和坏死物质,并进行适当消毒、充填,以去除不良刺激并防止病变。

9、器械分离的处理

根管治疗之路很长,但并不可怕,只是稍微有点复杂,所以好好保护牙齿才是关键。

 

由于根管解剖变异、操作困难、器械材料疲劳等不确定因素,偶尔可发生器械分离并遗留于根管内的情况。

 

为防止器械分离,治疗前需做好器械的维护和检查,并在治疗中规范使用。

 

对于是否取出分离后遗留于根管中的器械,应根据临床的具体情况、权衡利弊后确定。

 

决定不取出时,应将根管的剩余部分充填,并将相关情况记录于病历中。

 

10、钙化根管预备时请注意

 

① NaOCl的大量冲洗。

 

② 根管锉缓慢进入根管。

 

③ 每次清洗根管锉的碎屑,检查根管锉。

 

④ 达到工作长度时,应照X线确定。

 

⑤ 勿使用强酸强碱辅助预备。

 

⑥ 使用EDTA糊剂或液体辅助预备。

 

⑦ 超声波辅助预备。

 

⑧ 充分扩大根管口和已扩通的根管部分。

 

⑨ 可以使用镍钛根管口扩大器打通根管口。

 

二、根管充填的技术要点

 

目前的根管充填技术有侧方加压充填技术、垂直加压技术、热牙胶充填技术、混合充填技术及固核充填技术等。

 

一般认为热牙胶垂直加压充填效果最好。

 

1、根管充填的时机

 

根据临床情况,可选择根管预备后即刻根管充填,也可择期再进行根管充填。

 

对于有炎性渗出或有临床症状的根尖周炎病例,应在症状缓解、感染控制显效后再行根管充填。

 

2、根管充填的基本目标

 

使用生物相容和生物惰性材料封闭清洁成形后的根管腔隙,杜绝渗漏,达到控制感染、促进根尖封闭和根尖病变愈合的目的。

 

3、根管充填的主体材料

 

目前临床主要应用的材料是牙胶(天然树胶与氧化锌等的混合物),与封闭剂配合使用。

 

4、根管封闭剂

 

与牙胶配合使用,封闭牙本质小管和微细根管腔隙,增加材料与根管的密封性。

 

新型根管封闭材料应具有促进根尖周正常组织生长的作用。

 

5、技术要点

 

① 充填前需对根管进行充分的冲洗并拭干。

 

② 选择合适的主尖并试尖。

 

③ 封闭剂的量不应过多。

 


采用冷侧压或热垂直加压技术,以保证根管充填,尤其是根尖三分之一充填的致密。

 

⑤ 充填完成后,清理髓腔内残存的根充材料,有效封闭根管口和髓腔。

 

6、充填的质控标准

 

① 充填物距根尖小于等于2mm。

 

② 充填致密,连续,锥度合适。

 

③ 充填完毕烫牙胶尖根管口下2~3mm,小号充填器冷加压。

 


对于欠充患者需重新预备充填,而超充原则上不建议重做,随访,必要时根尖手术治疗。

 

目前研究表明,在其他因素相同的前提下,超充的预后差于欠充。

 

7、髓腔封闭与暂时充填

 

从根管充填后到患牙永久修复前,应严密封闭髓腔,防止根管的再感染。

 

缺损仅限开髓洞形并且是短时间(如1-2周)封药时,可使用氧化锌水门汀类材料。

 

缺损较大或需较长观察期时,则应使用玻璃离子水门汀类或复合树脂类材料。

 

8、牙体修复

 

根管治疗完成后,应尽早安排牙体修复。及时的牙体修复不仅对于恢复牙齿的功能美观是必要的,而且对于防止来自冠方的渗漏、保障根管治疗的疗效也是必要的。

 

根管治疗后的牙体修复包括复合树脂直接粘接修复、嵌体修复、全冠修复和桩核冠修复等。

 

修复时应考虑剩余牙体组织的量,有效利用髓腔的固位与抗力。对于后牙的修复,应考虑牙合力和功能的需求,采取覆盖牙尖的修复方法,避免牙齿劈裂。

 

注意防止修复时再次打开髓腔对根管的再度感染。

 

无论采用哪种修复方法,均应尽可能保持根尖 5
mm根充材料的完整性和密封性,以防止来自冠部的感染物质向根尖方迁移。

 

过早或过大负载,可能影响或推迟较大根尖周骨病变的愈合。对于此类病例,应适当延长观察期、推迟永久牙体修复。

 

骨病变愈合的效果一般可在3个月后的X线片上初步显示。

 

三、根管失败后的再治疗

 

1、取出折断器械

 

传统的折断器械取出方法包括以下3种:

 

① 物理方法:Roig-Greene法、Masserann器械法、IRS显微套管系统(instrument
removal system)、超声取出法。

 

超声仪器在根管折断器械或异物的取出方面具有其他方法不可替代的优点,是取出根管折断器械或异物最有效的方法,大部分折断于根管内的器械可以通过超声技术在根管显微镜的辅助下取出。

 

② 化学方法:电解法、Wass法;

 

③ 手术方法,充填法、逆向去除法、根尖切除术等。

 

2、修补穿孔

 

穿孔是病理性或医源性因素造成的根管系统与根周组织之间的异常通道。

 

髓室底或侧壁在治疗中意外穿孔均可使用MTA进行修补,效果较好。

 

3、疼痛的处理和预防

 

慢性根尖周炎、牙髓炎及牙髓坏死的患者通常无自发性疼痛,或者疼痛轻微。

 

为避免在治疗过程中造成急性根尖周炎发作,在治疗时应严格遵守操作程序。

 

包括:处理感染根管时,应严格遵守无菌操作的原则;使用药物预防和治疗,还可采用超声波、激光及微波预防等;根管制备程序采用冠根方向预备,先将上中段腐败残留物清除,逐步向根方预备,避免将感染物推出根尖孔等。

 

4、根管治疗后的不适和隐痛

 

一些患者在根管治疗后仍有持续性疼痛,造成这种情况一般都是两种原因。

 

一是因为在牙根周围仍存在细菌感染,如根分歧下方、根尖肉芽肿内、根面有细菌生物膜等。另一原因是存在微渗漏。

 

临床上使用的第5代粘接剂(Excite)和第6代粘接系统具有去蛋白作用,可以阻止微渗漏的发生。因根管遗漏造成的术后隐痛也不罕见。

 

根管治疗是牙体牙髓的学科重点,也是很多修复的基础。在根管治疗中,大家有哪些建议和小技巧呢?欢迎大家在留言评论处分享讨论。

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