新萄京棋牌app非酒精性脂肪性肝病

by admin on 2020年4月7日

 
非酒精性脂肪性肝病(NAFLD)是指除外酒精和其他明确的损肝因素所致的,以弥漫性肝细胞大泡性脂肪变为主要特征的临床病理综合征,包括单纯性脂肪肝以及由其演变的脂肪性肝炎(NASH)和肝硬化,胰岛素抵挡和遗传易感性与其发病关系密切。随着肥胖和糖尿病的高发,NAFLD现已成为我国常见的慢性肝病之一,严峻危害人民健康。为进一步规范NAFLD的诊断、治疗和疗效评估,中华医学会肝病学分会脂肪肝和酒精性肝病学组组织海内有关专家,在参考国内外最新钻研成果的基础上,按照循证医学的原则,于2006年制定了《非酒精性脂肪性肝病诊疗指南》(以下简称《指南》)。其中推荐的意见所依据的证据共分为3个级别5个等次,文中以括号内斜体罗马数字表达。

近年来,非酒精性脂肪性肝病发病率逐年增高,已成为21世纪全球重要的公共健康问题之一,亦是我国愈来愈重视的慢性肝病问题。美国肝病研究学会近日发布了2017NAFLD的诊断和管理实践指南。

一、临床诊断标准
凡具备下列第1~5项和第6或第7项中任何一项者即可诊断为NAFLD。

相较于2012版AASLD非酒精性脂肪性肝病诊断和管理实践指南,此次指南更新纳入了新的评估、诊断技术,以及药物治疗研究新结果。

  1. 无饮酒史或饮酒折含乙醇量小于140 g/wk(女性< 70 g/wk);
    2.
    除外病毒性肝炎、药物性肝病、全胃肠外营养、肝豆状核变性等可导致脂肪肝的特定疾病;
    3.
    除原发疾病临床表现外,可有乏力、消化不良、肝区隐痛、肝脾肿大等非特异性征象;
    4.
    可有体重超重/内脏性肥胖、空腹血糖增高、血脂紊乱、高血压等代谢综合征相关组分;
    5.
    血清转氨酶和γ-谷氨酰转肽酶水平可有轻至中度增高(小于5倍正常值上限),通常以丙氨酸转氨酶(ALT)增高为主;
  2. 肝脏影像学表现符合弥漫性脂肪肝的影像学诊断标准;
  3. 肝活检组织学改变符合脂肪性肝病的病理学诊断标准。
    二、临床分型标准

评估与诊断

(一)非酒精性单纯性脂肪肝

各检查方式有助于分层管理

凡具备下列第1~2项和第3或第4项中任何一项者即可诊断。
1. 具备临床诊断标准1~3项;
2. 肝功能检查基本正常;
3. 影像学表现符合脂肪肝诊断标准;
4. 肝脏组织学表现符合单纯性脂肪肝诊断标准。
(二)非酒精性脂肪性肝炎

疑诊NAFLD患者需评估是否有大量饮酒史。大量饮酒的定义为:对于男性,正在或近期饮酒量平均每周21U;对于女性,正在或近期饮酒量平均每周14U。

凡具备下列第1~3项或第1和第4项者即可诊断。
1. 具备临床诊断标准1~3项;
2. 存在代谢综合征或不明原因性血清ALT水平升高持续4周以上;
3. 影像学表现符合弥漫性脂肪肝诊断标准;
4. 肝脏组织学表现符合脂肪性肝炎诊断标准。
(三)NASH相关肝硬化

无创性评估NAFLD患者需要注意:2型糖尿病患者应高度警惕NAFLD和非酒精性脂肪性肝炎;NAFLD纤维化评分、FIB-4指数或振动控制瞬时弹性成像等临床决策辅助工具,可协助鉴别晚期肝纤维化低危或高危患者;NAFLD患者如合并代谢综合征,则预示可能存在脂肪性肝炎,并可作为肝活检的目标人群;临床上VCTE或磁共振弹性成像有助于识别晚期肝纤维化的NAFLD患者。

凡具备下列第1~2项和第3或第4项中任何一项者即可诊断。
1. 具备临床诊断标准1~3项;
2. 有多元代谢紊乱和(或)脂肪肝的病史;
3. 影像学表现符合肝硬化诊断标准;
4. 肝组织学表现符
合肝硬化诊断标准,包括NASH合并肝硬化、脂肪性肝硬化以及隐源性肝硬化。
三、影像学诊断

NAFLD患者肝活检适应证包括:存在脂肪性肝炎或晚期肝纤维化高危因素的NAFLD患者;对于疑诊NAFLD的患者,若无创检查不能排除其他导致肝脂肪变的病因、无法判断是否合并其他慢性肝病及严重程度,则应考虑肝活检。

影像学检查用于反映肝脏脂肪浸润的分布类型,粗略判定弥漫性脂肪肝的程度,提醒是否存在显性肝硬化,但其不能区分单纯性脂肪肝与NASH,且难以检出35kg/m2合并睡眠呼吸暂停综合征等肥胖相关疾病者,可考虑近端胃旁路手术减肥(Ⅱ-1,Ⅱ-2,Ⅱ-3,Ⅲ)。
5.
胰岛素增敏剂:合并2型糖尿病、糖耐量破坏、空腹血糖增高以及内脏性肥胖者,可考虑应用二甲双胍和噻唑烷二酮类药物,以期改善胰岛素反抗和控制血糖(Ⅱ-1,Ⅱ-2,Ⅱ-3)。
6.
降血脂药:血脂紊乱经基础治疗和(或)应用减肥降糖药物3~6月以上,仍呈混合性高脂血症或高脂血症合并2个以上危险因素者,需考虑加用贝特类、他汀类或普罗布考等降血脂药物(Ⅱ-1,Ⅱ-2,Ⅱ-3)。
7.
针对肝病的药物:NAFLD伴肝功能异常、代谢综合征、经基础治疗3~6月仍无效,以及肝活检证明为NASH和病程呈慢性进展性经过者,可采纳针对肝病的药物辅助治疗,以抗氧化、抗炎、抗纤维化,可依药物性能以及疾病活动度和病期合理选用多烯磷脂酰胆碱、维生素E、水飞蓟素以及熊去氧胆酸等相关药物(Ⅱ-1,Ⅱ-2,Ⅱ-3,Ⅲ),但不宜同时应用多种药物。
8.
肝移植:主要用于NASH相关终末期肝病和部分隐源性肝硬化肝功能失代偿患者的治疗,肝移植前应筛查代谢情况(Ⅲ)。BMI>40kg/m2
为肝移植的禁忌征(Ⅲ)。
(三)治疗的监测
1.
自我验效及监测,设置能让患者就自己的饮食、运动、睡眠、体重及与生活质量相关的察看指标,例如作简朴的图表化记录,以供医患之间进行评估(Ⅲ);
2.
原发疾病和肝病相关临床症状和体征的评估,需警觉体重下降过快(每月体重下降大于5kg)导致亚急性NASH和肝功能衰竭的可能(Ⅲ);
3. 代谢综合征的组分及其程度的实用目标及治疗控制目标的查看(Ⅲ);
4.
肝脏酶学和肝功能储备的评估,后者可采用Child-Pugh分级和(或)MELD评分系统;
5. 影像学评估肝脏脂肪浸润的程度及分布类型(Ⅲ);
6.
肝脏炎症和进展性纤维化非创伤性指标的动态观察,包括血清纤维化标记物以及其他相关实验室指标(Ⅲ);
7.
肝活检评估肝脂肪变、炎症和纤维化的改变,监测治疗的效果、安全性及评估预后(Ⅲ);
8. 基础治疗相关药物不良反应的临床及实验室相关检查(Ⅲ)

对于成人NAFLD的病理组织学,具有临床指导意义的病理报告应区分出非酒精性单纯性脂肪肝、伴有炎症的NIFL和NASH,并评价病变的严重程度,可应用适当的病理评分系统如NAS评分或SAF评分系统进行评价;病理报告应描述是否存在肝纤维化。若存在肝纤维化,则应进一步描述相关部位、程度和肝实质重构。

标签:

干预与治疗

生活方式改善是根基

药物治疗需经肝活检

NAFLD患者生活方式的干预包括:通过单纯低热量饮食或同时增加体力活动来降低体重,常能减轻肝脂肪变。低热量饮食联合中等强度的运动可能会带来最佳的持续减肥效果;体重减轻3%~5%以上可改善肝脂肪变,而体重减轻更多则可改善NASH的大多数病理组织学改变;单纯运动锻炼可预防或减轻成年NAFLD患者的肝脂肪变,是否能改善其他肝脏病理组织学改变尚不清楚。

改善肝病的药物治疗常限于经肝活检证实的NASH和肝纤维化患者。对于肝活检证实的NASH患者,无论是否合并2型糖尿病,吡格列酮均可改善肝脏病理组织学改变,可用于治疗这些患者;维生素E对于肝活检证实为NASH的非糖尿病成人患者,可改善肝脏病理组织学改变。对于伴有NASH的糖尿病患者、未行肝活检的NAFLD患者、NASH相关肝硬化患者或隐源性肝硬化患者,尚无充分数据支持应用维生素E治疗的有效性;不推荐熊去氧胆酸、-3脂肪酸用于治疗NAFLD或NASH,但可考虑-3脂肪酸用于治疗NAFLD患者的高甘油三酯血症。

此外,他汀类药物不会增加NAFLD或NASH患者发生严重肝损伤的风险。因此可用于治疗NAFLD和NASH患者的血脂异常。虽然他汀类药物可用于NASH相关肝硬化患者,但应避免用于肝硬化失代偿期患者;NASH相关肝硬化患者的心血管病患病率高。因此无论患者是否存在明显的相关症状,肝移植评估过程均应注意仔细鉴别心血管病。

发表评论

电子邮件地址不会被公开。 必填项已用*标注

网站地图xml地图