新萄京棋牌手机版下载安装巨幼细胞贫血(MA)的实验室诊断

by admin on 2020年4月5日

一.概述
巨幼细胞贫血(megaloblastic anemia MA)是由叶酸(folic
acid)或/和维生素B12(vitamin
B12)缺乏,使细胞DNA合成障碍,而RNA合成继承,导致细胞核发育障碍,而细胞浆仍发育和成熟,进而骨髓三系细胞核浆发育不平衡及无效造血所致的大细胞性贫血。实验室以大细胞性贫血,同时可有白细胞、血小板和网织红细胞减少,以及间接胆红素和尿酸增加为特征。临床上常见全血细胞减少伴胃肠道症状,维生素B12缺乏时可显现神经症状。
二、病因和发病机理
(一) 叶酸缺乏
机体不能合成叶酸,必须靠食物供应。叶酸在绿叶蔬菜、酵母、食用菌和动物肝脏中含量丰富,但长时间的烹饪会导致其损害。叶酸在12指肠和空肠上段被吸收。假如饮食中没有叶酸供给,肝脏中储存的叶酸只能维持2~4个月的需要量。
叶酸缺乏的主要原因见表1。
表1 叶酸缺乏的主要原因
分类 缺乏原因

巨幼细胞性贫血是由于叶酸、维生素B12缺乏或其他原因引起DNA合成障碍所致的一类贫血,此类贫血的共同特点是外周血呈大细胞性贫血,骨髓中出现巨幼红细胞。

循环血液中红细胞数或血红蛋白量低于正常称为贫血。临床常见贫血为缺铁性贫血,也有巨幼红细胞性贫血和再生障碍性贫血。后者是骨髓造血功能抑制所致,治疗比较困难。缺铁性贫血可用铁剂,巨幼细胞性贫血可用叶酸和维生素B12治疗。

摄入/吸收不足 食物中缺乏清新蔬菜,慢性酒精中毒

在我国,因叶酸缺乏所致的巨幼细胞性贫血,以山西、陕西、河南、山东等地比较多见,维生素B12缺乏所致者很少见,恶性贫血尤为罕见。

铁剂

小肠炎症、肿瘤、手术切除吸收部位

叶酸及维生素B12的代谢

常用的有硫酸亚铁、枸橼酸铁铵和右旋糖酐铁等。

热带口炎性腹泻、盲袢综合征

叶酸及维生素B12的代谢要点见表5-2-6。

口服铁剂或食物中外源性铁都以亚铁形式在十二指肠和空肠上段吸收。胃酸、维生素C、食物中果糖、半胱氨酸等有助于铁的还原,可促进吸收。胃酸缺乏以及食物中高磷、高钙、鞣酸等物质使铁沉淀,有碍吸收。四环素等与铁络合,也不利于吸收。食物中肉类的血红素中铁吸收最佳。蔬菜中铁吸收较差。一般食物中铁吸收率为10%,成人每天需补充铁1mg
,所以食物中铁为10~15mg就能满足需要。铁的吸收与体内贮存铁多少有关。吸收进入肠粘膜的铁根据机体需要或直接进入骨髓供造血使用,或与肠粘膜去铁蛋白结合以铁蛋白形式贮存其中。

 

表5-2-6 叶酸及维生素B12的代谢

体内铁的转运需要转铁蛋白。它是分子量为76000的β1糖蛋白,有2个铁结合位。胞浆膜上有转铁蛋白受体,铁-转铁蛋白复合物与受体结合,通过受体调节的胞饮作用进入细胞,铁分离后,去铁的转铁蛋白被释出细胞外继续发挥作用。

需要量增加 孕妇、生长发育期的儿童和青少年

叶酸维生素B12含量较丰富的食品新鲜绿色蔬菜、水果、瓜、豆类、肉类、肝、肾、肉类、肝、肾、心等内脏、禽蛋、乳经烹任后丧失50-90%10-30%成人每日需要量50-100ug2ug吸收部位十二指肠及空肠回肠体内贮藏量5-10mg2-5mg每日消耗量50ug约2-5ug血清正常值13.62-45.4nmol/L(6-20ng/ml)148-666pmol/L(200900pg/ml)

铁的排泄主要通过肠粘膜细胞脱落以及胆汁、尿液、汗液而排除体外,每日约1mg。

慢性溶血、白血病、肿瘤、甲状腺功能亢进

蔬菜、水果和肉食是人体内叶酸的来源,但是食物中很大部分叶酸可被烹煮破坏。人体每天的需要量估计至少50ug,但在妊娠、感染、发热等代谢增高的情况下,需要量可比正常情况下高几倍。叶酸的吸收部位在十二指肠及空肠上部,食物中的单谷氨酸和人工合成的叶酸都容易被吸收,但食物中的多谷氨酸叶酸聚合物必须经酶水解成单谷氨叶酸后才能被吸收。在肠粘膜细胞内叶酸经过还原及甲基化后变成单谷氨甲基四氢叶酸,随血循环输送身体各组织,主要贮存于肝脏内,全身的叶酸贮存量估计为5-10mg。由于每日消耗量比较大,如果饮食中完全不含叶酸,约4个月时间即可使体内所贮藏的叶酸都消耗完。正常血清含量为13.62-45.4nmol/L(6-20ng/ml)。

治疗缺铁性贫血,疗效基佳。口服铁剂一周,血液中网织红细胞即可上升,10~14天达高峰,2~4周后血红蛋白明显增加。但达正常值常需1~3月。为使体内铁贮存恢复正常,待血红蛋白正常后尚需减半量继续服药2~3月。

慢性肾功能衰竭行血液透析者

人体不能合成维生素B12,肠道内细菌虽能合成,但大部分合成于大肠,从粪便中排出,不能被吸收利用。因此人类维生素B12的来源完全依靠食物。动物的肝、肾、心、肌肉等组织及禽蛋、乳及制品是维生素B12最丰富的来源,蔬菜中含量极少。维生素B12每天的需要量估计为2ug,食物在胃内消化时,维生素B12被释放出来,与胃体部壁细胞所分泌的内因子结合,这可以防止维生素B12被破坏并促使其被回肠粘膜吸收。维生素B12被吸收时与转钴蛋白Ⅱ结合但以后与另一种糖蛋白转钴蛋白Ⅰ结合,随血循环被输送肝脏、骨髓及其他在增殖中的细胞。体内维生素B12的总量估计为2-5mg,其中约一半贮存于肝脏中;由于每日消耗极少,故如果本来体内贮存量是正常的,即使食物中长期缺乏维生素B12,估计也要经过3-6年才能出现这种维生素缺乏的现象,正常血清量为148-666pmol/L(200-900ng/ml).

硫酸亚铁吸收良好,价格也低,最常用。枸橼酸铁铵为三价铁,吸收差,但可制成糖浆供小儿应用。右旋糖酐铁供注射应用,仅限于少数严重贫血而又不能口服者应用

 

叶酸缺乏的原因有:①摄入不足,冬末春初蔬菜少的季节较多见,营养不良、偏食、食物烹煮过度是叶酸缺乏的主要原因;②吸收不良;例如乳糜泻、热带口炎性腹泻;③需要增加;例如妊娠、哺乳、婴幼儿或慢性溶血性贫血、恶性肿瘤、骨髓增生性疾病等也是主要原因之一;④利用障碍;应用影响叶酸代谢或吸收的药物如氨甲喋呤、乙胺嘧啶、苯妥英钠、异菸肼、环丝氨酸等。

口服铁剂对胃肠道有刺激性,可引起恶心、腹痛、腹泻。饭后服用可以减轻。也可引起便秘,因铁与肠腔中硫化氢结合,减少了硫化氢对肠壁的刺激作用。小儿误服1g以上铁剂可引起急性中毒,表现为坏死性胃肠炎、呕吐、腹痛、血性腹泻、休克、呼吸困难、死亡。急救措施为以磷酸盐或碳酸盐溶液洗胃,并以特殊解毒剂去铁胺注入胃内以结合残存的铁。

利用不良 叶酸拮抗药(氨甲碟呤、氨苯碟啶、乙胺嘧啶等)

维生素B12的缺乏几乎都与胃肠道功能紊乱有关,因食物中缺乏维生素B12而发生者罕见,但在长期素食者中偶尔亦可发生。肠道功能紊乱引起维生素B12缺乏的机理可分为:①缺乏内因子,例如恶性贫血、胃切除术后;②肠吸收不足,例如广泛回肠切除术后、节段性小肠炎、乳糜泻、热带口炎性腹泻等;③寄生虫或细菌争用维生素B12,例如短二叶裂头绦虫病、外科手术后的盲袢综合征等。恶性贫血多见于北欧民族,绦虫病所致的巨幼细胞性贫血过去多见于芬兰,而这两种原因引起的贫血在我国均极少见。

叶酸类

抗惊厥药(笨妥英钠、鲁米那)

四氢叶酸和维生素B12都是DNA合成过程中重要的辅酶(图5-2-4)。在DNA合成的途径中脱氧尿嘧啶转变成

叶酸是由喋啶核、对氨苯甲酸及谷氨酸三部分组成。广泛存在于动、植物性食品中。

维生素B12缺乏、坏血病

图5-2-4 叶酸与维生素B12代谢的相互关系及对DNA合成的作用

食物中叶酸和叶酸制剂进入体内被还原和甲基化为具有活性的5-甲基四氢叶酸。进入细胞后5-CH3H4PteGlu作为甲基供给体使维生素B12转成甲基B12,而自身变为H4PteGlu,后者能与多种一碳单位结合成四氢叶酸类辅酶,传递一碳单位,参与体内多种生化代谢,包括①嘌呤核苷酸的从头合成;②从尿嘧啶脱氧核苷酸合成胸嘧啶脱氧核苷酸;③促进某些氨基酸的互变。当叶酸缺乏时,上述代谢障碍,其中最为明显的是dTMP合成受阻,导致DNA合成障碍,细胞有丝分裂减少。由于对RNA和蛋白质合成影响较少,使血细胞RNA:DNA比率增高,出现巨幼红细胞性贫血。消化道上皮增殖受抑制,出现舌炎、腹泻。

 

胸腺嘧啶,这一环节中所需的甲基由亚甲基四氢叶酸提供。因此,任何原因引起的叶酸缺乏都能影响上述生化过程,结果影响DNA的合成,从甲基四氢叶酸转变成四氢叶酸时,维生素B12在这一生化过程中起催化作用,使甲基四氧叶酸去甲基,不断转化为四氢叶酸,从而促进DNA的合成。因此,维生素B12缺乏时,从甲基四氢叶酸转变成四氢叶酸及亚甲基四氢叶酸的量减少,所以维生素B12缺乏所造成的结果与叶酸缺乏的结果相同,同样会引起DNA合成障碍。如果DNA合成受阻滞,迅速分裂的胃肠道上皮,造血细胞、表皮,睾丸的生发上皮,均会发生巨幼变,当人体内维生素B12及叶酸缺乏时则DNA合成阻滞,使红细胞发育周期中DNA合成期延长,每个细胞DNA含量正常或稍增加,幼红细胞分裂迟缓,而胞浆内RNA含量增加很多,后者的合成迅速超过前者,血红蛋白合成不受阻滞。故出现核浆发育不平衡之巨幼红细胞特征,这种细胞大部分在骨髓内未及成熟即被破坏一红细胞无效生成。DNA的代谢阻滞对骨髓粒细胞、巨核细胞的成熟亦起不良影响,无效粒细胞和血小板生成,故常见白细胞和血小板减少;其它迅速增殖的细胞,如口腔、胃、小肠和子宫颈的上皮细胞、表现胞体增大。核不成熟及产生消化道症状,此外,维生素B12能促进甲基丙二酰辅酶A转变成琥珀酰辅酶A。如果维生素B12缺乏,此反应不能进行,大量的丙酰基COA堆积,影响脂肪酸的正常合成,单链脂肪酸结合进脂膜,影响神经鞘膜的功能,这是维生素B12缺乏时发生神经系统症状的原因。

位置R四氢叶酸及其类似物名称N5-HH4PteGlu(四氢叶酸)N5-CH35-CH3H4PteGlu(5-甲基四氢叶酸)N5-CHO5-CHOH4PteGlu(5-甲酰四氢叶酸)N10-CHO10-CHOH4PteGlu(10-甲酰四氢叶酸)N5,10=CH-5,10-CHH4PteGlu(5,10-甲炔四氢叶酸)N5,10-CH2-5,10-CH2H4PteGlu(5,10-甲烯四氢叶酸)

排泄量增加 肝脏疾病

一般起病缓慢,叶酸缺乏与维生素B12缺乏共同的表现为巨幼细胞性贫血和消化道症状,而维生素B12缺乏尤其是恶性贫血患者可出现神经系统症状。

四氢叶酸及其一碳单位取代物的结构和名称

叶酸在体内的活性形式是四氢叶酸,是体内一碳单位的载体,参与体内氨基酸、嘧啶和嘌呤核苷酸的代谢。N5,N10亚甲酰四氢叶酸作为甲基的供体,为脱氧尿嘧啶核苷一磷酸(dUMP)转变成为脱氧胸腺嘧啶核苷一磷酸(dTMP)提供甲基。叶酸缺乏时,dUMP转变成为dTMP的生化反应受阻,进而使DNA合成的原料脱氧胸腺嘧啶核苷三磷酸(dTTP)缺乏,正常DNA合成所需的dTTP被尿嘧啶核苷三磷酸(dUTP)取代。细胞为修复这种异常的DNA企图合成新的DNA,但由于叶酸缺乏,dUTP仍旧取代dTTP进入新的DNA。如此反复不已,造成DNA复制起点多,新合成的小片段不能联结成新的DNA子链,在形成双螺旋时,易受机械损坏和破坏。这这些结果最终导致细胞核发育停滞,而胞浆仍继续发育成熟,细胞呈现核浆发育不平衡,胞体较正常为大的巨幼细胞。
由于粒系和巨核系也有类似的DNA合成与成熟障碍,可见巨幼样变幼稚粒细胞和中性粒细胞分叶过多,以及巨幼细胞贫血时常见粒细胞和血小板的减少。
(二) 维生素B12缺乏
人体所需的维生素B12靠从动物性食物和豆类食物中获得,并在胃黏膜壁细胞分泌的内因子帮助下在回肠末端吸收入血。正常情况下,储存在肝脏的维生素B12能满意机体3~5年的生理需要。
维生素B12缺乏的主要病理生理机制是吸收减少。常见的原因是:①恶性贫血时萎缩的胃黏膜不能分泌内因子,北欧多见,我国罕见;②胃切除、黏膜性水肿也可引起类似内因子分泌不足;③罕见的先天性内因子分泌不足;④小肠中异常高浓度的细菌或寄生虫也可影响维生素B12的吸收;⑤内分泌疾病,格外是甲状腺与肾上腺功能衰竭,伴巨幼细胞贫血,常提醒自身免疫性原因导致胃黏膜萎缩;⑥回肠维生素B12吸收部位的局限性炎症或手术切除等;⑦摄入减少好像主要见于绝对素食者以及这样的母亲用母乳喂养的婴儿。
维生素B12又名钴胺素,在体内的活性形式是甲基钴胺素和腺苷钴胺素,作为辅酶参与体内多种代谢。
体内丙酰辅酶A转变成甲基丙二酰辅酶A,后者再转变为琥珀酰辅酶A,这是血红素合成中的两步生化反应。腺苷钴胺素是第二步生化反应的辅酶,假设维生素B12缺乏,会使大量的丙酰辅酶A堆积,形成单链脂肪酸。这种非生理性脂肪酸将影响神经鞘磷脂的形成,造成脱髓鞘改变进而出现各种神经系统症状。
甲基钴胺素与体内四氢叶酸的循环使用有关。后者作为一碳单位载体生成的N5,N10亚甲酰四氢叶酸,为dUMP转化为dTMP提供甲基。当维生素B12缺乏时,通过影响四氢叶酸的含量而使dTMP生成受阻,使得dTTP的合成障碍,进而发生与叶酸缺乏时相同的DNA合成与成熟障碍、细胞核浆发育失去平衡及巨幼细胞贫血。
三、临床特征
B12缺乏最常见的原因为恶性贫血(pernicious
anemis)。恶性贫血是胃粘膜壁细胞因自身免疫机制而被破坏,导致B12吸收所必需的内因子缺乏。
叶酸缺乏最常见的原因是摄入不足或/和需要量增加所致的营养性缺乏。
贫血通常是在不知不觉中发生,机体在相称大程度上适应了贫血的存在。所以,贫血常比症状反映出来的更严峻。偶然有肝脾肿大;可以有各种胃肠道症状,如厌食、间歇性腹泻和便秘、定位不明的腹痛、舌炎;经常有体重锐减,罕见原因不明的发热。
B12缺乏不仅引起巨幼细胞贫血,而且引起脱髓鞘病变。在老年人,即使没有贫血,也可表现为神经病变。最常见的是四周神经病变,其次是脊索:开始是后索,表现为下肢振颤觉消失,触觉消失和共济失调;接着是厕索,表现为痉挛,腱反射亢进和Babinski′s征阳性。有时可有轻度抑郁或偏执狂。
四、诊断和鉴别诊断
(一)叶酸缺乏性巨幼红细胞贫血
1.临床表现 有贫血症状和消化道症状。
2.实验室检查
有以下表现:①Hb小于相应的年龄组和性别组下限。MCV>100fl,显微镜下成熟红细胞呈大椭圆形。②白细胞和血小板常可减少,中性粒细胞核分叶过多:5叶者>5%或6叶者>1%。③骨髓增生明显活跃,红细胞系统呈典型巨幼红细胞改变。巨幼红细胞>10%。粒细胞也有巨幼样变,非凡是晚幼粒细胞的核染色质疏松、肿胀。巨核细胞可有具幼样变和核分叶过多及血小板生成障碍。
3.非常检查 通常包括:①血清叶酸测定(放射免疫法)

一、巨幼细胞性贫血

图28-3 叶酸和维生素B12的代谢及它们的相互关系

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贫血常较严重,主要有嗜眠、衰弱、乏力、疲倦、心悸、气促、头晕、眼花、耳鸣等一般性贫血的症状。部分病人可有轻度黄疸、皮肤由于苍白伴有轻度黄疸,故呈特殊的柠檬黄色。

正常机体每日最低需要叶酸50μg,食物中每天有50~200μg叶酸在十二指肠和空肠上段吸收,妊娠妇女可增至300~400μg。食物中叶酸多为聚谷氨酸形式,吸收前必须在肠粘膜经α-L-谷胺酰转移酶水解成单谷氨酸形式,并经还原和移甲基作用形成5-CH3H4PteGlu后才吸收入肝及血液,广泛分布于体内。经尿和胆汁排出。

二、消化道症状

作为补充治疗用于各种原因所致巨幼红细胞性贫血。与维生素B12合用效果更好。对叶酸对抗剂甲氨蝶呤、乙胺嘧啶、甲氧苄氨嘧啶等所致巨幼红细胞性贫血,由于二氢叶酸还原酶抑制,应用叶酸无效,需用甲酰四氢叶酸钙治疗。对维生素B12缺乏所致“恶性贫血”,大剂量叶酸治疗可纠正血象,但不能改善神经症状。

厌食、消化不良、食后腹胀、腹泻、呕吐、便秘、舌炎、舌痛、舌乳头萎缩、舌面光滑、舌质绛红如瘦牛肉样等。

维生素B12

三、神经系统症状

维生素B12为含钴复合物,广泛存在于动物内脏、牛奶、蛋黄中。钴原子带有各种配体如-CN,-OH,-CH3和5′-脱氧腺苷基,因而有氰钴胺、羟钴胺、甲钴胺和5′-脱氧腺苷钴胺等维生素B12同类物。药用维生素B12为氰钴胺、羟钴胺,性质稳定。体内具有辅酶活性的维生素B12为甲钴胺和5′-脱氧腺苷钴胺。

典型的表现为足与手指感觉异常,麻刺感、麻木、伴有大体感觉障碍,最早的体征是第二趾位置感丧失,音叉震动感消失。进一步发展为痉挛性共济失调,因脊髓侧索和后索退行性变性改变所引起一称为亚急性联合变性。站立和行路不稳、腱反射尤其膝腱及跟腱反射减弱、消失或亢进、蹴趾反射和其他锥体索体征阳性。除周围神经和脊髓外,维生素B12缺乏也影响大脑。嗜睡、味觉、嗅觉和视觉异常,痴呆、精神抑郁,妄想狂样的精神分裂症,最常见的异常是步态紊乱,精神症状发生较少。

维生素B12为细胞分裂和维持神经组织髓鞘完整所必需。体内维生素B12主要参与下列两种代谢过程。

一、血象

1.同型半胱氨酸甲基化成甲硫氨酸需有甲基B12参与。该甲基是维生素B12自5-CH3H4PteGlu得来,然后转给同型半胱氨酸,5-CH3H4PteGlu则转变成H4PteGlu,促进四氢叶酸循环利用。故维生素B12缺乏会引起叶酸缺乏症状。

贫血为大细胞正色型,血片中红细胞大小不匀,异形均很明显,而以椭圆形的大红细胞较多。红细胞中可见到Cabot坏及Howell-Jolly小体。白细胞和血小板计数大多轻度减少。中性粒细胞分叶过多,5叶以上>5%,最多者可有16叶。这种现象并不表示细胞的衰老,而是胞核分裂异常或染色质的异常,偶见巨幼红细胞及幼粒细胞,说明可能在肝、脾有髓外造血。

2.甲基丙二酰辅酶A变为琥珀酰辅酶A而进入三羧酸循环,需有5′-脱氧腺苷B12参与。维生素B12缺乏,甲基丙二酰辅酶A积聚,导致异常脂肪酸合成,影响正常神经髓鞘脂质合成,出现神经症状。

二、骨髓象

从以上代谢过程可知,对巨幼红细胞性贫血二药可以互相纠正,但神经症状必须用维生素B12治疗。

骨髓细胞特别是红系增生显著,粒:红比率降低,红系细胞呈明显的巨幼细胞特点:细胞体积增大,核染色质呈细颗粒状,疏松分散,形成一种特殊的间隙,胞浆之发育比胞核成熟,形成“核幼浆老”的现象。这种现象可于特效药物治疗后24-96小时内完全消失,粒细胞系统和巨核细胞系统中亦有类似的改变,出现巨型晚幼粒和巨型杆状核粒细胞,巨型和分叶过多的巨核细胞,骨髓铁增多,但于适当治疗后可减少。

维生素B12必须与胃壁细胞分泌的糖蛋白即“内因子”结合才能免受胃液消化而进入空肠吸收。胃粘膜萎缩致“内因子”缺乏可影响维生素B12吸收,引起“恶性贫血”。吸收后有90%贮存于肝。正常人每天需要维生素B121μg,每天从食物中提供2~3μg,即可满足需要。由于肝有大量贮存,食物中即使无维生素B12,也不易造成缺乏。

三、胃液分析

主要用于恶性贫血及巨幼红细胞性贫血。

胃液分泌量减少,游离盐酸大多缺乏或显著减少,注射组胺后少数叶酸缺乏病人可有少量游离盐酸出现,恶性贫血患者的胃游离盐酸常永远消失。

红细胞生成素

四、生化检查

红细胞生成素是由肾脏近典小管管周细胞产生的糖蛋白激素,分子量约34000。现用基因工程人工合成。能刺激红系干细胞生成,促成红细胞成熟,使网织细胞从骨髓中释出。贫血、缺氧时红细胞生成素在肾脏的合成与分泌大量增加。但肾脏疾病、骨髓损伤或缺铁时,此合成增加机制即被破坏。已发现红系干细胞表面有红细胞生成素受体,结合后引起细胞内磷酸化及Ca2+浓度增加。注射2000~10000U,可用于慢性肾功能不全、肿瘤化疗及爱滋病药物治疗等引起的贫血。不良反应有血压上升、注射部位血栓形成以及流感样症状。

血清间接胆红素常偏高或轻度超出正常范围,尿胆元增高。血清乳酸脱氢酶、血清铁和血清铁蛋白增高。血清结合珠蛋白、尿酸和碱性磷酸酶均减低。血清叶酸低于6.81nmol/L(3ng/ml),血清维生素B12低于74pmol/L(100pg/ml)。

五、亚胺甲基谷氨酸

排泄试验,当叶酸缺乏时,FIGLU排泄增高。方法是给病人口服组氨酸15-20克,以后测尿中的FIGLU,正常人为9mg/24小时尿,如尿中FIGLU增加,表示体内叶酸缺乏,因为组氨酸代谢过程中需要四氢叶酸,当叶酸缺乏时,大量的中间代谢产物FIGLU由尿中排出。

六、放射性维生素B12吸收试验:

第一部分,受试者口服放射性钴标记的维生素B122微克,同时肌肉注射维生素B121000微克,然后测定48小时内尿的放射作用。维生素B12吸收正常者48小时内能排出摄入放射性钴的5-40%,维生素B12吸收有缺陷者,如恶性贫血、胃或回肠切除后、热带营养性巨幼细胞性贫血,尿的放射作用不到5%,第二部分,如果吸收较差应重复试验,在试验时加用内因子与维生素B12同时口服,若排出量转向正常则可将恶性贫血与热带营养性巨幼细胞性贫血加以鉴别。

巨幼细胞性贫血诊断的主要依据是:①消化道症状;②典型的血象改变包括MCV>95fI,卵圆形大红细胞增多,明显的大小不匀和异形,中性粒细胞分叶过多;③骨髓中出现较多典型的巨幼红细胞等。巨幼细胞性贫血的诊断成立后必须进一步明确是叶酸缺乏还是维生素B12缺乏,根据病史,体征、某些实验室检查及试验治疗的结果加以综合分析

表5-2-7 维生素B12和叶酸缺乏鉴别

维生素B12缺乏叶酸缺乏病史胃肠道手术后、胃肠道疾病营养不良、偏食、妊娠、溶血性贫血等神经系统症状体征较多见、脊髓联合变性少见、末梢神经炎实验室检查
血清叶酸值正常6.81nmol/L(3ng/ml)血清维生素B12值74pmol/L(100pg/ml)正常B12吸收实验尿内排出量减少正常
治疗性试验 叶酸无效有效维生素B12有效无效

试验治疗在缺乏特异检查的条件时,可以进行试验治疗,以判断是叶酸缺乏还是维生素B12缺乏。服用叶酸每天0.2mg或维生素B12每天1ug肌注,治疗10天。观察治疗反应,如网织红细胞计数和血红蛋白量增加,巨幼红细胞消失,则为阳性反应,提示为叶酸或维生素B12缺乏。因为生理剂量的叶酸只对叶酸缺乏的病人有效,对维生素B12缺乏的病人则无作用。同样,生理剂量的维生素B12亦只对维生素B12缺乏的病人有作用。

巨幼细胞性贫血应与红白血症鉴别。红白血病患者的骨髓中亦出现很多巨幼红细胞,但常常还有多少不一的原粒细胞,巨幼红细胞可有多核和特大型,血清叶酸或维生素B12均不减少。用叶酸或维生素B12治疗亦无效。还应与伴有骨髓巨幼样变的其他情况,如白血病、骨髓增生异常综合征、慢性再障、溶血性贫血和遗传性乳清酸尿等鉴别。

一、去除或纠正致病原因。

二、一般治疗

除严重贫血时可少量输血外,一般不需要输血,因叶酸或维生素B12治疗开始后48-72小时即可生效。在严重巨幼贫病人开始治疗阶段,血钾会有下降,要及时给予补充。增加营养。

三、叶酸缺乏

叶酸5mg口服,每日3次,也可用甲酰四氢叶酸3-6mg,每日一次肌注,一般于用药开始后的第5-10天网织红细胞计数明显上升,2周后又降至正常,血红蛋白每2周上升20-30g/L(2-3g/dl),饮食增加,舌炎消失,至1-2月血象和骨髓象完全恢复正常。

大剂量叶酸对维生素B12缺乏的贫血和胃肠道症状亦部分有效,但不能减轻神经系统症状,甚至可使之加重而造成严重的后果,如一时分不清叶酸缺乏或维生素B12缺乏,可二者同时并用。

叶酸缺乏的病人常同时伴有蛋白质、其他维生素或铁质缺乏,在治疗时亦应注意补充。

四、维生素B12缺乏

用维生素B12治疗,开始可每日肌肉注射100ug,2周后改为每周2次,连续给药4周或待血象恢复正常后每月注射1次,作为维持治疗。恶性贫血及全胃切除后的病人需长期接受维持治疗。网织红细胞增高,在治疗后第4-10天。血红蛋白1-2个月达正常。如果血象进步开始很明显,但以后进步缓慢,应考虑合并缺铁性贫血,应补充铁剂。胃游离盐酸的消失在恶性贫血病人常不能恢复正常。周围神经病可逆转恢复正常,但脊髓损害却不能逆转。

加强营养知识教育及改善营养状况,鼓励吃含维生素B12及叶酸较多的食物,避免偏食,改进烹调习惯,婴儿应合理喂养,孕妇加强营养。

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