新萄京娱乐棋牌手机版小肠恶性淋巴瘤

by admin on 2020年4月4日

小肠恶性淋巴瘤的X线表现,已有许多报道,但其CT表现文献报道较少。本文报道我院1993年9月~1997年8月经手术病理证明、有较完整的CT和消化道造影资料的小肠恶性淋巴瘤18例,并结合文献,重点探讨小肠恶性淋巴瘤的CT和X线诊断及鉴别诊断。
1 材料与办法

胃肠道疾病的检查主要用钡剂造影,其价值可与内镜检查媲美。USG和CT对了解胃肠道肿瘤的内部结构、胃肠壁的浸润程度和转移等具有特殊意义。这些方法的综合应用对胃肠道肿瘤病期的划分和治疗方案的确定。可提供有力的依据。血管造影用于胃肠道血管性疾病、胃肠道出血的检查和介入治疗,对小肠肿瘤的诊断也有一定价值。MRI在胃肠道疾病的诊断中价值较小。

发病原因

18例中,男10例,女8例。年龄8~41岁,平均28.8岁。临床表现:腹部肿块16例,腹痛8例,腹胀9例,腹泻8例,不规则发热8例,浅表淋巴结肿大3例,肝、脾肿大3例。18例均作了消化道钡餐造影,12例进行了CT扫描检查。全部病例均经手术及病理证实。18例均为非霍奇金淋巴瘤;3例为继发性,15例为原发性。

第一节 X线论断

小肠肿瘤发病原因目前尚不明确,较为一致的看法有:①小肠腺瘤样息肉、腺癌和某些遗传性家族性息肉病关系密切;②厌氧菌可能在一部分小肠肿瘤中起一定作用;③免疫增生性小肠疾病(immuno
proliferative small intestinal
disease,IPSID)被认为是淋巴瘤的癌前病变,各方面的证据均提示感染可能在IPSID淋巴瘤的发生发展中起着重要作用;④炎症性肠病具有发展为小肠恶性肿瘤的倾向性;⑤一些疾病如口炎性腹泻、Crohn病、神经纤维瘤病、某些回肠手术后与腺癌的发生有关;另一些疾病如结节性淋巴样增生、AIDS则与非霍奇金淋巴瘤有关;⑥化学性致癌剂如二甲基肼、氧化偶氮甲烷在小肠肿瘤的发生中可能起一定的作用。

使用西门子Somatom
CR型CT机。层厚、层距均为10mm,扫描支架无角度。平扫后静脉注射65%
Angiografin,1ml/kg体重,注射速度2~3ml/s,对照剂注射完后立刻扫描。消化道造影检查:于常规上消化道造影后,分别于30、60、120、300分钟察看各段小肠,并摄片。

一、X线检查方法

发病机制

2 结果

普通检查普通检查对胃肠道疾病的诊断价值有限。

1.病理分类
小肠肿瘤的病理类型较多,国外报道已达35类,国内有人报道为20类。具体可作如下分类。

2.1 病变部位

造影检查胃肠道造影所用的造影剂是硫酸钡。钡的原子量高,不易被X线穿透,在胃肠道内与周围组织形成鲜明对比。硫酸钡为白色粉末,不溶于水,不被胃肠道吸收,不引起中毒或过敏反应。应强调的是医用硫酸钡不得混有可溶性钡化物如硫化钡、氯化钡等。应用前依造影要求将钡剂加水调制成不同浓度的混悬液。有胃肠道穿孔时禁用。

按分化程度分类:根据肿瘤细胞的分化程度,分为良性肿瘤和恶性肿瘤两类。

18例中,8例位于回肠末端,5例位于空回肠交界部,5例位于空肠。

胃肠道钡剂造影应注意以下三点;①透视与照片结合,透视可从各个角度观察胃肠道影像,摄影除用于记录透视所见外,更有利于微小病变的显示;②形态与功能并重,形态变化为诊断的主要依据,但功能变化有一定的参考意义;③触诊的使用,按摩及加压可造成胃肠道的不同充盈状态,触知胃肠道管壁是柔软或僵硬、有无肿块、压痛及移动性。

①良性肿瘤:A.腺瘤或息肉;B.平滑肌瘤或腺肌瘤;C.纤维瘤;D.脂肪瘤;E.血管瘤;F.神经纤维瘤、神经鞘膜瘤;G.错构瘤、畸胎瘤、淋巴管瘤、黑色素瘤及其他。

2.2 CT表现

药物辅助造影检查,是利用某些药物改变胃肠道的功能或消除某些功能异常,达到详尽显示病变的目的。例如用抗胆碱药如盐酸山莨菪硷,降低胃肠道张力,有利于显示胃肠道粘膜面的细微结构及微小病变;用于消除胃肠道痉挛,使某些异常如溃疡龛影得以显示;帮助鉴别狭窄是痉挛性还是器质性。

良性肿瘤中最常见的是腺瘤,平滑肌瘤,脂肪瘤,纤维瘤,血管瘤五种肿瘤。国内报道空回肠平滑肌瘤较多占38~54%。

2.2.1 肠壁增厚:
12例均有不同程度的肠壁增厚,厚度1~5cm,肠管边缘不光整(图1)。

肌肉注射新斯的明或口服胃复安可以增强胃肠道紧张力,促进蠕动,在小肠检查时可缩短钡剂运行时间,能在较短的时间内观察全部小肠。将甘露醇混合在钡剂内服用,也能使钡剂较快地通过小肠,缩短检查时间。

②恶性肿瘤:A.癌(腺癌,乳头状癌,黏液腺癌);B.肉瘤(纤维肉瘤,神经纤维肉瘤,平滑肌肉瘤,网状细胞肉瘤,黏液肉瘤);C.类癌或嗜银细胞瘤;D.霍奇金病;E.恶性血管瘤;F.恶性色素瘤;G.恶性神经鞘膜瘤。

2.2.2 肠管扩张与狭窄:
8例肠管明显扩张(图1、2),最大直径达10cm,其上、下层面肠管狭窄(图3)。4例未见明显肠管扩张,只有肠管狭窄,其中2例肠管明显狭窄,管腔几乎消失,表现为软组织肿块,肿块内见小片状空气影。

1.钡剂造影检查按检查范围可分为:①上胃肠道造影:包括食管、胃、十二指肠及上段空肠;②小肠系造影:可在上胃肠道造影后每隔1~2小时检查一次,用于空、回肠及回盲部的检查;③结肠造影;分为钡剂灌肠造影及口服法钡剂造影,前者为检查结肠的基本方法。

恶性肿瘤中以癌居多,其次为各类肉瘤,肉瘤中以各类恶性淋巴瘤居首位,占35~40%。癌、肉瘤比例为1∶5.5。

2.2.3 溃疡形成: 2例CT发现溃疡,其中1例表现为典型的“牛眼”征。

按造影方法可分为传统的钡剂造影法和气钡双重造影法。传统的钡剂造影法包括:①粘膜法:应用少量钡剂以显示粘膜皱襞形态,结构,为粘膜像;②充盈法:应用较多钡剂使受检部位完全充盈,显示其轮廓、形状和蠕动等,为充盈像;③加压法;适当压迫受体检部位,推开较多的钡剂以显示病变的某些特征,为加压像。气钡双重造影法;简称双重造影,是先后引入气体与钡剂,使受检部之粘膜面均匀涂布一层钡剂,气体则使管腔膨胀,以显示粘膜面的细微结构及微小异常。

按组织来源分类:可分为上皮性肿瘤及非上皮性肿瘤。

2.2.4 腹腔、肝门、脾门淋巴结肿大:
3例腹腔、肝门、脾门淋巴结肿大,表现为分叶状肿块影或多个小结节影相互融合。

为了检查小肠还可用小肠灌钡造影。将十二指肠导管置于十二指肠远端,在透视下于5~6分钟内灌注低浓度钡剂500~600ml,观察小肠情况。一般20~30分钟到达回盲部;多注入气体并用抗胆碱药行低张双对比造影。

2.肿瘤分布 不同的小肠肿瘤在小肠的不同部位分部,似有一定的倾向性。

2.2.5 增强表现: 增厚的肠壁以及肿大的淋巴结均无明显强化。

2.血管造影动脉造影主要用于钡剂检查无所发现的胃肠道出血和和肿。在急性大出血和腹部外伤出血可立即确定出血部位,以便迅速行血管栓塞治疗或手术治疗。

恶性肿瘤在小肠各段的发生率无差异,良性肿瘤则十二指肠肿瘤的发生率明显低于空、回肠,后两者间无差异。

2.3 消化道钡餐造影表现

造影方法是以经股动脉穿剌,在透视监视下,将特殊曲度的导管插入腹腔动脉、肠系膜上动脉或肠系膜下动脉,注入造影剂,快速连续摄影,可显示血管发育异常和肿瘤的异常血管,如有大出血可见造影剂自血管逸出。这种将导管放入主动脉一级分支的方法为选择性动脉造影。发将导管放入第2~3级分支如胃十二指肠动脉、右结肠动脉等,为超选择性血管造影。造影剂量可以大为减少,显影更为清楚。

小肠肿瘤病人以50岁以下为多,平均在35岁左右。男女性大致相等。小肠肿瘤的常见临床表现如下:

2.3.1 肠管狭窄和扩张交替:
16例表现为较长范围的肠管狭窄,其肠管的边缘不整洁,位置固定,呈橡皮感之条状,局部肠管扩张。这种狭窄和扩张交替显现,病变段与正常段肠管的分界不明显(图4)。另2例肠管狭窄和扩张均不明显。

对于门静高压、食管或胃静脉曲张的患者,可作门静脉造影以及显示侧支循环的走向和程度,为治疗方案的选择提供资料,也可作疗效的追踪观察。

1、腹痛
为常见症状,可因肿瘤表面溃烂、刺激肠管引起肠痉挛所引起,也可因肠梗阻或肠套叠所致。当肿瘤巨大、突入肠腔,可引起肠堵塞;肿瘤侵犯肠壁可引起肠管狭窄、梗阻。这类梗阻较多见于小肠恶性肿瘤。肠套叠多半是小肠良性肿瘤所致。可急性发作,也可反复慢性发作。70%的病例均表现有不同程度的腹痛。早期多因肿瘤引起肠蠕动紊乱或牵拉肠系膜所致,疼痛部位与肿瘤位置相应。一般为脐周隐痛、胀痛、进食后加重,不引起病人重视。若并发生梗阻或穿孔时,腹痛加重,病人常因此就诊。

2.3.2 小肠粘膜皱襞改变:
18例小肠粘膜皱襞均有不同程度的改变,6例表现为粘膜变平、增宽、僵硬(图5),12例粘膜皱襞损害消失。

二、正常X线表现

2、消化道出血
约有1/3~2/3病人因肿瘤表面溃烂而引起出血。多数为隐性出血,表现为大便隐血试验阳性或黑粪,长时间也可产生缺铁性贫血。也可出现间断小量出血,甚至大量便血。最易引起出血的平滑肌瘤和肉瘤、血管瘤和腺瘤,神经纤维瘤。多为长期便潜血阳性导致贫血,偶有便鲜血或大量新鲜血便,甚至发生休克。大量出血时,先伴阵发性腹痛、肠鸣,继之排新鲜血便。肿瘤所在位置及出血量不同,大便可呈咖啡色、棕红色、酱红色至鲜红色,如在回肠末端肿瘤大量出血,则血色鲜红,近端空肠可出现呕血及柏油样便。平滑肌肿瘤、血管瘤和恶性淋巴瘤的出血率高。腔外型平滑肌肿瘤偶可破溃造成腹腔内出血。

2.3.3 溃疡: 8例见小肠轮廓线呈锯齿状,有多个小的龛影。2例见较大的龛影。

咽部咽部在侧位上像可以观察。口咽和喉咽的前缘由上到下为舌根、会厌奚。会厌和喉,后缘是椎前软组织,轮廓光滑整齐,厚度一般不超过0.5cm,但下咽部以下的椎前软组织厚度可达18mm。吞钡正位观察,上方正中透明区为会厌,其两旁充负的小囊状结构是会厌谿,会厌谿外下方较大的充钡空腔是梨状窝近似菱形且两侧对称,两侧梨状窝中间的透明区是喉头,勿误认为病变。梨状窝向中线汇合,向下引入食管,汇合处有生理狭窄区,长约1cm,相当第6颈椎水平。侧位观察,会厌谿在上方偏前,梨状窝则在下方靠后。吞咽时梨状窝收缩,上移且变小,静止时较宽大。梨状窝内钡剂多为暂时充盈,片刻即排入食管。

3、腹块
由于小肠活动度大、位置又不固定,所以小肠肿瘤在体检时偶可扪到肿块,但有时又扪不到,时有时无。可扪及肿块的多半是体积较大的小肠肉瘤。近半数病例于腹部可触及肿块,空肠肿瘤常在左上腹部可触及肿块,回肠肿瘤的肿块则多在下部腹或右下腹部可触及。肠外生性肿瘤多数体积大,良性肿瘤表面平滑、边界清楚、活动度较大。恶性肿瘤多数边界不清、表面不平滑、硬、动度较小。若肿块时隐时现,出现时伴有腹部阵发性疼痛,在成年人应考虑为肿瘤引起肠套叠。

2.3.4 小肠受压移位: 5例出现小肠明显移位,2例空肠位于右侧腹部。

食管食管为一肌肉管道,于第6颈椎水平与下咽部相连,其下端相当第10~11胸椎水平与贲门相连。腹段食管在肝左叶之后向左下斜行入胃。在食管上口与咽连接处以及在膈的食管裂孔处各有一生理性高压区。为上、下食管括约肌。

4.肠梗阻
为肠腔狭窄、堵塞引起,亦可因肠套叠、肠腔受压或肠管扭转所致。其发生与肿瘤生长方式有关,其生长方式有:①向肠腔内生长:小的息肉样肿瘤如小肠腺瘤、脂肪瘤、纤维瘤等,多诱发肠套叠,出现阵发性腹痛、呕吐、腹部触及包块,包块消失后则症状缓解,上述症状反复出现。大的肿瘤常阻塞肠腔,出现慢性不全肠梗阻或急性肠梗阻症状,由于腹胀,腹部肿块往往不易被触及。②沿肠壁浸润生长:引起肠腔环行狭窄,多发生于腺癌,病程进展较快。③向肠壁外生长:此类型肿瘤多在较大时始出现症状,引起小肠折叠、扭转,或肿瘤与大网粘连压迫肠管,或侵犯周围肠管引起肠腔狭窄、梗阻,多见于小肠恶性淋巴瘤。腺癌、淋巴肉瘤较早出现肠梗阻。

2.3.5 蠕动消失:
16例病变段肠管蠕动消失,2例病变段肠管蠕动减弱。12例病变四周肠管蠕动减弱,6例病变周围肠管蠕动正常。

吞钡后正位观察,食管位于中线偏左。轮廓光滑整齐,管壁伸缩自如,宽度可达2~3cm。右缘可见主动脉弓和左主支气管压迹。右前斜位是观察食管的常用位置,在其前缘可见三个压迹,由上到下为主动脉弓压迹和左心房压变迹。在上两个压迹之间,食管往往略显膨出,勿误诊为憩室。在老年,明显迂曲的降主动脉可在食管下段后缘造成另一个压迹。食管的粘膜皱襞表现为数条纤细纵行而平行条纹状影,与胃小弯的粘膜皱襞相连续。

临床表现随梗阻部位不同而异。高位小肠梗阻可表现为上腹不适或疼痛、嗳气、恶心呕吐等;低位小肠梗阻可表现为脐周疼痛、痉挛性绞痛、腹胀、呕吐等。检查有腹部膨隆,少数有肠型出现,听诊肠鸣音呈阵发性亢进或气过水声,触诊有部分可触及肿块。

3 讨论

图4-2-1 正常食管

5.肠穿孔
发生于晚期病例,以平滑肌肉瘤和恶性淋巴瘤居多。因肿瘤破溃引起急性穿孔,出现急性腹膜炎症状。若破溃前已被大网膜或周围肠管包裹,穿孔后形成腹腔脓肿,病人先有持续腹痛、腹胀等消化道症状,伴发热腹部痛性肿块,消炎治疗症状稍减轻,但不能完全消退。脓肿穿破至游离腹腔,则出现弥漫性腹膜炎;穿破至邻近肠管发生肠内瘘,出现腹泻、排脓血便后,腹部症状和体征减轻;穿破至膀胱、子宫,出现小肠膀胱瘘和小肠子宫瘘的症状。

淋巴瘤在胃肠道肿瘤中占0.9%,以非霍奇金淋巴瘤占绝大多数。胃占50%~70%,小肠占35%~70%,食管1%以下[1],但有报道在免疫缺陷患者中,发生在罕见部位的淋巴瘤有增多趋势[2]。小肠恶性淋巴瘤分原发性和继发性2种,原发性恶性淋巴瘤的诊断标准是由Dawson等[3]提出的,即:(1)浅表淋巴结无肿大;
(2)胸部X线片示纵隔无肿大淋巴结; (3)白细胞计数及分类计数正常;
(4)肝、脾未发现异常;
(5)病变以消化道为主,只转移至区域淋巴结。假如不符合上述条件则认为是继发性淋巴瘤,即全身恶性淋巴瘤的一部分。小肠恶性淋巴瘤多起源于肠壁粘膜下层中的淋巴组织,在粘膜下层及固有层浸润形成结节或肿块,使管壁增厚,粘膜增粗、变平、僵硬,可以融合形成大肿块,亦可弥漫浸润,向表面侵犯粘膜时可形成溃疡。病变沿着肠壁扩散,并向纵深发展,向外可侵犯浆膜层、肠系膜及其淋巴结。肠管可以狭窄亦可较正常增宽。病变段与正常肠管的分界不及癌肿明显。

食管的蠕动将钡剂由上向下推进,可分两种:第一蠕动波系由下咽动作激发,使钡剂迅速下行,数秒内进入胃。第二蠕动波又名继发蠕动波,由食物团对食管壁的压力引起,常始于主动脉弓水平向下推进。所谓第三收缩波是食管环状肌的局限性不规则收缩性运动,形成波浪状或锯状边缘,出现突然,消失迅速,多发于食管下段,常见于老年和食管贲门失弛缓症患者。深吸气时膈下降,食管裂孔收缩,常使钡剂于膈上主停顿,形成食管下端膈上一小段长约4~5cm的一过性扩张,称为膈壶腹呼气时消失,属正常表现。

4、全身症状
除肿瘤反复出血导致贫血外,小肠恶性肿瘤尚可引起消瘦,乏力等全身症状。

小肠恶性淋巴瘤的影像表现与发生在消化道其他部位的淋巴瘤相似[4,5],小肠恶性淋巴瘤典型的CT表现有肠壁增厚[6]、肠腔变形、肠管扩张或狭窄(即部分层面肠管扩张,部分层面肠管狭窄)、腹部肿块以及肠管周围淋巴结肿大,继发性者还可见腹腔、肝门、脾门等处淋巴结肿大等。如出现溃疡,有时可见典型的“牛眼”征。当出现典型表现,CT诊断不困难。

贲门上方3~4cm长的一段食管,是从食管过渡到胃的区域,称为胃食管前庭段,具有特殊的神经支配和功能。此段是一高压区,有防止胃内容物返流的重要作用。现在将原来所定下的食管括约肌与胃食管前庭段统称为下食管括约肌。它的左侧壁与胃底形成一个锐角切迹,称为食管胃角或贲门切迹。

多数小肠肿瘤病人,不论良性恶性,因腹痛和黑便或便血来诊。如初步诊查排除了常见的病因,或全面检查仍未能作出诊断,应考虑到有小肠肿瘤的可能而作进一步检查。

小肠恶性淋巴瘤消化道造影表现有肠管轮廓线不规则,可见龛影,肠腔狭窄和扩张交替出现,小肠粘膜皱襞破坏消失,肠蠕动消失,小肠受压移位,有时可见瘘道[7]。普通范围较广,病变段与正常段小肠分界不明显。根据以上表现诊断不困难。


胃分胃底、胃体、胃窦三部分及胃小弯和胃大弯。胃底立位时含气称胃泡。幽门为长约5mm的短管,宽度随括约肌收缩而异,将胃和十二指肠相连。

新萄京娱乐棋牌手机版 ,首先先作肠道X线检查。如疑十二指肠病变可作低张十二指肠造影。空回肠钡剂检查较为困难,因为小肠内容物向运行较快;又小肠冗长,在腹腔内迂迥使影象前后重迭,难以辨别。如肿瘤较大向腔内突出,可见充盈缺损;如肿瘤浸润肠壁范围较广或引起肠套叠,可看到近端小肠扩张和钡剂受阻、狭窄、杯影等;有时可看到粘膜破坏等。当肿瘤较小且未造成狭窄、梗阻时,传统的小肠钡剂检查法难以发现病变,近年来小肠灌钡法似有一定帮助。完全性或接近完全梗阻者,不可作钡剂检查,以免促使完全梗阻。

小肠恶性淋巴瘤的主要鉴别诊断有小肠平滑肌瘤或平滑肌肉瘤、小肠癌、Crohn’s病以及小肠结核等。小肠恶性淋巴瘤有时可表现为腹腔内肿块,CT上与小肠平滑肌瘤或平滑肌肉瘤相似。但认真查看淋巴瘤肿块内可见气体影或肠道对比剂,病变范围较广,强化不明显;而平滑肌瘤或肉瘤肿块内可见囊变或坏死区,一般没有气体或对比剂影,病变范围较局限,强化明显。消化道造影显示更清晰,并可显示粘膜,鉴别轻易。小肠癌主要表现为肠管狭窄或肿块,病变肠管无扩张,消化道造影见病变肠管与正常肠管分界清晰。Crohn’s病无论CT或消化道造影均可类似淋巴瘤,但Crohn’s病的病变呈跳跃式分布。小肠结核可有肠壁增厚、肠管周围淋巴结肿大,CT或消化道造影可类似小肠淋巴瘤,但小肠结核一般好发于回盲部,无肠管扩张,消化道造影可见肠管激惹,回盲部结核可见“倒伞”征等表现可资鉴别。

图4-2-2 胃各部名称

有消化道出血,出血量估计每分钟超过3~5ml者,可作选择性腹腔和肠系膜上动脉造影,以对出血病灶定位。

关于消化道钡餐造影与CT对显示小肠恶性淋巴瘤的比较,笔者认为消化道钡餐造影对小肠恶性淋巴瘤有良好的显示,还可以发现CT所不能显示的粘膜面,对于估计病变的范围,特殊是长度方面,发现溃疡、窦道方面优于CT。但CT对于清晰观察肠壁的厚度,以及肠道外有无淋巴结肿大,对于诊断和鉴别诊断,确定原发性淋巴瘤或继发性淋巴瘤以及肿瘤的分期能提供更多的信息。

胃的形状与体型、张力和神经系统的功能状态有关。一般分为四种类型。牛角型胃,位置与张力均高,呈横位,上宽下窄,胃角不明显,多见于胖型人。钩型胃,位置与张力中等,胃角明显,胃下极大致位于髂嵴水平。长型胃,又名无力型胃,位置与张力均较低,胃腔上窄下宽如水袋状,胃下极常在髂嵴平面以下,多见于瘦长型人。瀑布型胃,胃底呈囊袋状向后倾,胃泡大,胃体小,张力高,钡先进入后倾的胃底,充满后再溢入胃体,犹如瀑布。

疑为十二指肠肿瘤时,除十二指肠低张造影外,可作十二指肠镜检查,直接了解病变部位、大小、形态,并作活组织检查。虽然现在已有小肠镜问世,但尚未得到推广应用。

参考文献

胃的轮廓在胃小弯和胃窦大弯一般光滑整齐。胃体大弯轮廓常呈锯齿状,系横、斜走行的粘膜皱襞所致。

腹部CT检查能显示小肠肿瘤的大致部位、大小和与肠壁的关系,以及有无肝转移及腹主动脉前和肝门淋巴结肿大等。但当肿瘤较小,直径在1.5cm以下时往往难以发现。

1,Freeman C Berg WJ Cutler JSet al. Occurrence and prognosis of
extra-nodal lymphoma. Cancer 1972 29:252

胃的粘膜像皱襞间的沟内充钡,呈条纹状致密影。皱襞则为条状透明影。胃小弯的皱襞平行整齐,向大弯处逐渐变粗而呈横向或斜行。胃底皱襞较粗而弯曲,略呈网状。胃窦粘膜皱襞主要与小弯平行,有时亦可斜行。胃粘膜皱是可塑的,可以自行改变其形状。胃粘膜下层的厚度、粘膜肌层的张力及肌层的收缩与舒张以至服钡多少、加压轻重等对粘膜皱臂的粗细和走向都有影响。一般胃体部粘膜皱襞的宽度不超过5mm。

不少小肠肿瘤过以上种种检查仍未能明确诊断,必要时可考虑剖腹探查。甚至有多次手术才明确诊断者,可见小肠肿瘤诊断的困难。

2,Radin DR. Primary esophogeal lymphoma in AIDS. Abdom Imaging 1993
18:223

在胃双重造影片上,上述的粘膜皱襞消失而显示胃微皱襞的影像。胃微皱襞是胃小沟及其勾划出的胃小区。胃小区直径约1~3mm。圆形或类圆形的小隆起,呈网眼状,在胃窦易于见到。胃小沟充钡后表现为很细的线状,宽度小于1mm,粗细深浅均匀。

小肠肿瘤术前正确诊断率仅为21%~53%,正确诊断率低的原因:①缺少特征性症状,近段空肠、十二指肠肿瘤引起的腹痛、出血与溃疡病、慢性胃炎等的症状相似,回肠末端肿瘤引起的腹痛常易被误诊为阑尾炎、肠结核或妇科疾病;②为急腹症的症状、体征掩盖,多数病人在发生并发症时始就诊,术前不能全面收集资料和详细检查;③无理想的检查方法;④医师对本病尚无足够认识,对病人早期症状未予以重视,致延误诊断。Maglinte的资料表明,小肠肿瘤病人由于医师未提出恰当检查方法,平均延误诊断长达8.2个月。因此,对下述症状和体征应提高警惕:①不明原因的脐周或右下腹痛,进食后加重,呕吐、排便后上述症状缓解;②成人肠套叠;③间歇柏油便、便血或腹泻,纤维胃镜或结肠镜未见异常;④不明原因的肠梗阻。行辅助检查可帮助明确诊断。

3,Dawson IMP Cornes JS Morson BCet al. Primary malignant lymphoid
tumors of the intestinal tract: Report of 37 cases with a study of
factors influencing prognosis. Br J Surg 1961 49:80

图4-2-3 胃的分型

烈性酒、辛辣、燥热、刺激性食物,对肛门有刺激作用,一定不能吃。

4,石木兰,李洪林,吴宁.大肠淋巴瘤的影像学表现.临床放射学杂志, 1996,
15:26

胃的蠕动由胃体上部开始,有节律地向幽门方向推进,同时波形逐渐加深,一般同时可见2~3个蠕动波。胃窦没有蠕动波,是整体向心性收缩,使胃窦呈一细管状,将钡剂排入十二指肠。片刻后胃窦又整体舒张,恢复原来状态。但不是每次胃窦收缩都有钡剂排入十二指肠。胃的排空受胃张力,蠕动、幽门功能和精神状态等影向,一般于服钡后2~4小时排空。

高脂肪饮食及低纤维食物。

5,范家栋,谢敬霞,李坤林.恶性淋巴瘤的CT诊断及与其它影像检查的比较.北京医科大学学报,
1993, 25:278

十二指肠
十二指肠全程呈C形,将胰头部包绕其中。在描述时,将十二指肠全程称为十二指肠曲。一般分为球部、降部和升部。球部呈锥形,两缘对称,尖部指向右上后方,底部平整,球底两侧称为隐窝或穹窿,幽门开口于底部中央。约在第1腰椎水平处急转向下成为降部。在球部与降部之间还有一小段,称为球后部,其长短差别较大。降部位于第1~3腰椎的右缘,在第3腰椎高度转向左上成为升部。升部在第1~2腰椎水平急转向下续为空肠。

尽量少吃油炸、熏烤及腌制食物。

6,Megibow AJ Balthazar EJ Naidich DPet al. Computed tomography of
gastrointestinal lymphoma. AJR 1983 141:541

球部轮廓光滑整齐,粘膜皱襞为纵行彼此平行的条纹。降部以下则与空肠相似,多呈羽毛状。球部的运动为整体性收缩,可一次将钡排入降部。降、升部的蠕动多呈波浪状向前推进。十二指肠正常时可有逆蠕动。

小肠恶性肿瘤手术需对病变肠段及区域淋巴结作较广泛的切除吻合。如为十二指肠恶性肿瘤则多数需作十二指肠胰头切除。

标签:

低张造影时,十二指肠管径可增宽一倍,羽毛状皱襞消失,代之以横行排列的环状皱襞或呈龟背状花纹。降部内缘可较平直或略凸,有者可在内缘中段交界有一肩样突起,称为岬部,为乳头所在处,其下的一段较平直。平直段内可见纵行皱襞。十二指肠乳头易于显示,位于降部中段的内缘附近,呈圆形或椭圆形透明区,一般直径不超过1.5cm。

如小肠肿瘤局部固定无法切除,可作旁路手术以解除或预防梗阻。

空肠与回肠
空肠与回肠之间没有明确的分界,但上段空肠与下段回肠的表现大不相同。空肠大部分位于左上中腹,富于环状皱襞且蠕动活跃,常显示为羽毛状影像,如肠内钡剂少则表现为雪花状。回肠肠腔略小,皱襞少而浅,蠕动不活跃,常显示为充盈像,轮廓光滑。肠管充钡较少、收缩或加压时可以显示其皱襞影像,呈纵行或斜行。末段回肠自盆腔向右上行与盲肠相接。回盲瓣的上下缘呈唇状突起,可在充钡的盲肠中形成透明影。蜿蜒盘曲的肠管称为肠曲或肠袢。小肠的蠕动是推进性运动,空肠蠕动迅速有力,回肠慢而弱。有时可见分节运动。服钡后2~6小时钡先端可达盲肠,7~9小时肠排空。

小肠恶性肿瘤早期诊断较难,切除率约为40%。切除术后5年生存率为平滑肌肉瘤约40%,淋巴瘤约35%,腺癌约20%。

大肠
大肠绕行于腹四周。横结肠和乙状结肠的位置及长度变化较大,其余各段大肠较固定。直肠居骶骨之前,其后部与骶骨前部紧密相邻。直肠壶腹为大肠中最宽的部分,其次为盲肠,盲肠以下的肠管则逐渐变小。大肠的长度和宽度随肠管的充盈状态及张力而不同,位置还与患体位和呼吸状态有关。

除淋巴瘤外,放射治疗和化学疗法均少效果。

结肠X线表现的主要特征,是充钡时可见多数大致对称的袋状凸出,为结肠袋。它们之间由半月襞形成不完全的间隔。结肠袋的数目、深浅、大小因人因时而异,横结肠以上较明显,降结肠以下逐渐变浅,至乙状结肠接近消失。充盈过满或肠管收缩均可使结肠袋消失。直结肠没有结肠袋,但在壶腹的两侧和前壁可见浅切迹,由半月形皱襞所造成。大肠的粘膜皱襞表现为纵、横、斜三种方向交错结合的纹理。盲肠与升、横结肠的皱襞较密,以斜行及横行为主,降结肠以下皱襞渐稀且以纵行为主。大肠的蠕动主要是总体蠕动,右半结肠出现强烈的收缩,成细条状,将钡剂迅速推向远侧。结肠的充盈和排空时间差异较大,一般服钡后24~48小时排空。

1.预防:

图4-2-4 正常大肠

本病无有效预防措施,早发现早诊断是本病防治的关键。

阑尾在钡餐或钡灌肠时可能显影,呈长条状影位于盲肠内下方。一般粗细均匀,边缘光滑,易于推动。阑尾不显影、充盈不均或其中有粪石而造成充盈缺损不一定是病理性的,阑尾的排空时间与盲肠相同,但有时可以延迟达72小时。

1.血常规
在肿瘤出血的情况下可出现贫血表现,如红细胞和血红蛋白的降低;并发腹腔感染时,白细胞计数升高,中性粒细胞比例增加。

在双重造影照片上,有可能见到结肠的微皱襞,又称无名沟或无名线,这是一些纤细、长短不等、相距不足1mm、与肠垂直的线条影,它们可以平行,或成网状。观察微皱襞的形态有助于结肠病变的早期诊断。

2.粪便隐血试验 可为持续阳性。

三、基本病变X线表现

3.尿5-羟胺吲哚乙酸和血液5-羟色胺测定
如果临床表现为类癌综合征,定量测定尿液5-羟胺吲哚乙酸和血液的5-羟色胺水平可确定诊断。

钡剂造影显示的是胃肠道内腔或内壁。当胃肠道病变引起粘膜和管腔改变时,可由造影检查显示。胃肠道肿瘤、溃疡、炎症可以造成形态和功能的改变。

1.小肠钡剂造影
传统钡剂造影由于钡剂在小肠充盈不连续,影像迂回重叠和小肠蠕动快等原因,正确诊断率仅50%。目前通过改进造影方法提高了诊断率,但小的肿瘤漏诊率仍高。

轮廓的改变胃肠道壁上的病变,可使其轮廓发生改变。

小肠低张气钡双重造影:口服钡剂和发泡剂,待钡剂行将充盈大部小肠时,给予盐酸654-2,20mg肌内注射或静脉注射,使肠管松弛、蠕动停止后分段加压检查肠管。能更好显示病灶部位小肠黏膜改变。提高诊断正确率。临床常应用。

1.龛影
龛影是由充钡的胃肠轮廓某局部向外突出的含钡影像。来自胃肠道壁的局限性缺损,见于胃肠道溃疡,也是作为描述溃疡的钡剂造影表现。切线位易于显示,轴位投影则呈钡斑与胃肠道重迭。

钡剂甘露醇造影:用20%甘露醇250ml将钡剂稀释成混悬液口服。由于肠蠕动加快,钡剂迅速到达小肠便于快速显影。此法优点为显影迅速,清楚显示肠管蠕动和外形,如出现不能解释的钡剂通过缓慢或肠段扩张,可能为肿瘤的征象。但不能显示黏膜内较细小的病灶。

图4-2-5 胃小弯溃疡示意图

小肠分段造影:经胃管向十二指肠远侧注入钡剂和发泡剂,对小肠分段检查造影,显示病变肠段狭窄、充盈缺损,充盈缺损内龛影,黏膜不规则,或肠管外压性变化。本法操作较繁杂、费时,病人有一定痛苦,不易接受。

胃肠道憩室则表现为肠轮廓上向外膨出的囊袋状影像,与龛影表现不同。

小肠肿瘤X线影像表现有:①充盈缺损;②肠袢推移;③龛影;④软组织阴影、黏膜形态改变、肠壁僵硬和蠕动迟缓;⑤肠管狭窄、套叠或梗阻。肠恶性淋巴瘤X线表现有一定特征,可呈现动脉瘤样变化,肠壁增厚,肠管缩小,呈多发性结节状狭窄。

2.充盈缺损
充盈缺损是充钡胃肠轮廓某局部向内突入未被钡剂充盈的影像,来自胃肠道上局限性肿块,多见于胃肠瘤,也是肿瘤的直接征象。也见于胃肠炎性肉芽肿和异物。

2.纤维内镜检查
应用内镜检查小肠病变,由于操作困难,成功率较低;同时因受内镜视野所限,诊断率亦不高。近年虽改进了内镜和检查方法,诊断率仍不满意。

图4-2-6 食管癌示意图

十二指肠镜或儿童结肠镜:能较清楚观察十二指肠悬韧带以下60cm以内的空肠。纤维结肠镜经回盲瓣窥视末端回肠。对远端空肠和近端回肠只能用纤维小肠镜,但插入的成功率极低。

A标本所见,食管腔内有菜花状肿物

探头型小肠镜(sonda
enteroscopy):为直径5mm、长2600mm或直径6.8mm、长2760mm的前端带气囊或探头的小肠镜,插入胃后随胃肠蠕动将小肠镜带到小肠,约50%病例内镜能到达回肠远端,但由于视域限制,仅能窥视50%~70%小肠黏膜。

B造影所见,服钡剂后显示为充盈缺损

小肠镜-钡灌肠检查:即在小肠镜检查完毕,经小肠镜置入导丝,退出肠镜,用不透X线的导管经导丝插入小肠,注入钡剂,行常规小肠钡透检查。小肠镜与钡剂同时检查能互补各自不足,避免两次检查的痛苦,诊断率提高到70%。

粘膜与粘膜皱襞的改变 粘膜的异常表现对发现早期病变和鉴别诊断有重要意义。

3.选择性肠系膜上动脉造影
适用于消化道出血的病例,通过血管异常分布的影像推断肿瘤的性质和出血部位。平滑肌肿瘤、血管瘤和恶性肿瘤特异的影像学所见,有助于诊断。对经内镜检查排除来自食管、胃、结肠的消化道出血病例,出血量>0.5ml/min者,可行紧急肠系膜上动脉造影,出血部位见造影剂异常浓聚,或动、静脉分布异常。恶性肿瘤动脉造影的影像特征是:①见浸润或被推移的血管;②有新生血管生成;③肿瘤呈囊性变或坏死时,造影剂于该区形成“湖”、“池”、“窦”;④肿瘤包绕致血管狭窄、闭塞;⑤毛细血管灌注时间延长或通透性增高,出现肿瘤染色影;⑥动静脉分流。本法对出血病例的确诊率为50%~90%。

1.粘膜破坏
表现为粘膜皱襞影像消失,代之以杂乱不规则的钡影,大都由于恶性肿瘤侵蚀所致。粘膜破坏与正常皱襞常有明确的分界,造成粘膜皱襞中断的表现。

4.B型超声检查
为使检查时不受肠内容物干扰,超声检查应在钡剂检查前进行。检查前1天晚餐仅进半流食,睡前服缓泻剂,必要时可清洁灌肠。空腹状态下全腹常规扫查后,疑有肿块或肠壁增厚的病例饮水500ml,30min后每隔10~15min检查1次,通过水的流动能较好显示肿瘤的部位、大小、形态、内部结构、与肠壁关系、浸润深度、周围淋巴结,同时亦可显示远处转移情况。充盈状态下正常肠壁厚约3mm,一般不超过5mm。必要时可在B型超声引导下穿刺活检,但操作中应注意避免损伤肠管或血管。

2.粘膜皱襞平坦
表现为皱襞的条纹状影变得不明显,严重时可完全消失。造成这种表现的原因有二:一是粘膜和粘膜下层被恶性肿瘤浸润,其特点是形态较为固定而僵硬,与正常粘膜有明显分界,常出现在肿瘤破坏区的周围。另一类是由于粘膜和粘膜下层的炎性水肿引起,与正常粘膜皱襞无锐利的分界而逐渐移行,常见于溃疡龛影的周围。

5.腹部CT和磁共振检查
某些小肠肿瘤如脂肪瘤、平滑肌肿瘤、恶性淋巴瘤有特定的CT和MRI影像学所见,是有价值的诊断方法。同时尚能判定有无腹腔内淋巴结、肝、脾等器官转移。但小的肿瘤不能显示其特有的CT、MRI影像。CT检查可了解肿瘤大小、位置及肿瘤和周围组织的关系,根据肿瘤组织密度推断其性质。口服造影剂作CT扫描,可显示肠腔不规则、破坏、龛影和窦道等异常,并可清楚显示向腔外扩展的软组织肿块和局部淋巴转移。对于腔外型肿瘤,常表现为边缘清楚的巨大肿块,压迫邻近肠管,亦可显示肿瘤坏死、液化和囊性变。CT检查还可用于恶性肿瘤分期:

3.粘膜皱襞增宽和迂曲
是由粘膜和粘膜下层的炎性浸润、肿胀和结缔组织增生引起,表现为透明条纹影的增宽,也称为粘膜皱襞的肥厚和肥大,常伴有皱襞的迂曲和紊乱,多见于慢性胃炎。粘膜下静脉曲张也常表现为皱襞的增宽和迂曲。

Ⅰ期:腔内肿块,管腔壁不厚(正常小肠壁<5mm)。

图4-2-7 慢性胃炎

Ⅱ期:管壁增厚,不侵犯邻近脏器,无淋巴结转移。

胃粘膜皱襞增粗、迂曲

Ⅲ期:壁增厚并直接侵犯周围组织,可有局部淋巴结转移,但无远处转移。

4.粘膜皱襞纠集
表现为皱襞从四周向病变区集中,呈放射状。常由慢性溃疡性病变产生纤维结缔组织增生而造成。有时硬癌的收缩作用也能造成类似的改变,但较僵硬而不均匀。

Ⅳ期:有远处转移。

5.胃小区及胃沟异常
胃小区及胃沟的异常在疾病的诊断中有较大价值。中度和重度萎缩性胃炎,胃小沟宽增宽、密度增高,胃小区增,且大小不均。炎性糜烂使胃小沟和胃小区破坏消失,有小片不规则钡剂存在其中。良性溃疡周围胃小区和胃小沟存在,但大小粗细不均。癌瘤局部胃小区和胃小沟完全破坏消失,其周围可见极不规则的沟纹。因胃小区和胃小沟完全破坏消失,其周围可见极不规则的沟纹。因胃小区和胃小沟并不是总能清晰显示,判断时要慎重。

6.99mTc标记红细胞扫描
适用于慢性、小量出血病例。通过核素在肠道内聚积,推断胃肠道出血部位。99mTc标记的红细胞注入体内24h后,逐渐被肝、脾清除,如此期间有血液外渗,在血液聚积区显示热点。此法对出血速度慢、每分钟出血量>0.1ml的病例,能显示出血部位,诊断价值优于动脉造影。但必须连续多次检测,否则进入肠道的核素在扫描时已向远侧移动,不能精确定位。

腔大小的改变
超正常范围的持久性管腔缩小为狭窄。炎症性纤维组织增生所造成的狭窄,范围较多广泛或具有分段性,边缘较整齐。癌瘤造成的狭窄范围多较局限,边缘多不整齐,且管壁僵硬,局部常触及包块。外在压迫引起的狭窄多在管腔一侧,可见整齐的压迹或伴有移位。先天性狭窄边缘多光滑而较局限。肠粘连引起的狭窄形状较不规则,肠管的移动主受限,甚或互相聚拢。痉挛造成的狭窄,形状可以改变,痉挛消除后即恢复正常。

7.双腔气囊管插入检查法
带气囊的导管经鼻插入小肠后,随小肠向远侧蠕动,逐段吸取小肠内容物行细胞学和常规检查,以确定出血部位和查找肿瘤细胞。对可疑肠段则在X线透视下注入造影剂,观察该段肠管壁和黏膜的改变。因操作繁杂、费时,且肠内容物的细胞学检查阳性率和正确率亦不尽人意,临床应用不多。

超过正常限度的持久性管腔增大为扩张或扩大。胃肠扩张多由于远侧有狭窄或由于紧张力降低,常累及较长范围。由梗阻引起的管腔扩大常有液体和气体的积聚,并有蠕动增强,例如幽门梗阻和肠梗阻。由于紧张力降低引起的管腔扩大没有通过障碍,也有液体和气体积聚,但蠕动减弱。发现管腔扩张伴蠕动增强时,应注意显示狭窄的部位、程度、范围等,以明确诊断。

8.腹腔镜检查
近年有报道经腹腔镜观察各段小肠,切取部分病变肠管和肠系膜淋巴结并行病理检查,尤其在恶性淋巴瘤与Crohn病鉴别困难时有一定诊断意义。

位置及可动性的改变
病变的压迫和推移可改变胃肠道的位置。推移常使某处比较“拥挤”,而另外又比较空虚。压迫常使胃或肠管出现弧形压迹,多可拉及肿物。粘连与牵拉除造成位置改变以外,还常引起可动性受限。先天性异常可以使胃肠道改变,例如盲肠位过高或过低等。胃肠道可动性受性主要见于粘性病变。先天性固定不良或腹水,肠管可动性加大。

小肠肿瘤主要表现为腹痛、恶心、呕吐、胃肠道出血、腹部肿块、贫血、体重减轻等。因此应下列疾病相鉴别:

功能性改变
胃肠道器质性病变常有功能性改变,包括张力、蠕动、运动力和分泌功能等改变,但功能性改变也可以单独存在。

结肠癌:症状除了腹痛,腹部肿块之外,还有排便习惯与粪便性状的改变,这是与小肠肿瘤所不同的,较容易区分。

1.张力的改变
胃肠道有一定的张力,维持管腔的正常大小,犹如一个弹性口袋具有一定的松紧度一样。张力由神经系统调节和平衡。迷走神经兴奋使张力增高,交感神经兴奋或迷走神经麻痹使张力降低。张力高使管腔缩窄、变小、而张力低则使管腔扩大。引起张力改变的原因可以是神经反射性的,也可以由于局部剌激所致。

肠套叠:一段肠管套入其远端或近端的肠腔内,使该段肠壁重叠并拥塞于肠腔,称为肠套叠,本病80%发生于二岁以内的儿童,发病突然,主要表现:腹痛、呕吐、便血、腹部“腊肠样包块”。

痉挛是局部张力增高,多为暂时性。食管痉挛表现为轮呈波浪状,明显时可呈螺旋状。胃大小弯的痉表现为一个或多个深浅不等的凹陷,其边缘光滑。胃窦痉挛表现为胃窦狭窄,但其形状可变,胃壁柔软,使用解痉药物可以消除。幽门痉挛使幽门持久收缩,钡通过幽门及胃排空延迟。十二脂肠和回盲部痉挛使它们充盈不良,一旦充盈迅即排空。肠痉挛使肠管细小,袋形增多,肠壁出现多个凹陷切迹,使肠壁呈波浪状。

消化性溃疡:上腹部疼痛是溃疡病最常见的症状之一,常见有节律性、周期性和长期性的特点,疼痛的性质常为隐痛、灼痛、胀痛、饥饿痛或剧痛,以阵发性中等度钝痛为主,亦有持续性隐痛者,能为碱性药物和食物暂时缓解。

2.蠕动的改变
可为蠕动波的多少、深浅、运行速度和方向的改变。蠕动增强表现为波增多、加深和运行加快,蠕动减弱表现为波减少、变浅和运行缓慢。与正常运行方向相的反的蠕动为逆蠕动,可能出现在梗阻区的上方。胃肠的麻痹可使蠕动消失,肿瘤浸润使局部蠕动消失。

小肠肿瘤多因并发症表现而就诊,常见有:

3.运动力的改变
运动力为胃肠道输送食物的能力具体表现在钡剂到达和离开某部的时间。例如,服钡后4小时胃尚未排空可认为胃运动力减低或称胃排空延迟。服钡后少于2小时即到达盲肠为小肠运动力增强或通过缓快,超过6小时为运动力减弱或通过缓慢。超过9小时而小肠尚未排空为运动力减低或排空延迟。胃肠道内钡剂的排空同张力、蠕动和括约肌功能等有密切的关系。

1.肠梗阻
1/3的病人可发生肠梗阻。一般为慢性不完全性肠梗阻,呕吐及腹胀不十分显著。其特点是肠梗阻可反复发作及自行缓解。

4.分泌功能的改变
某些病变可以引起分泌功能的改变。胃分泌增加造成空腹状态下胃液增多,在站立位可见胃内液面,为空腹潴留。服钡时可见钡剂不能均匀地涂布在胃壁上而呈絮片状下降和不均匀分布。小肠分泌增加使粘膜皱襞膜糊或使钡剂分散在分泌液中,呈不定形的片状影。大肠分泌增多时,钡剂附着不良,肠管的轮廓显示不清或在粘液中呈现线条状钡影。

2.肠穿孔与腹膜炎
发生率为8.4%~18.3%。部分是在肠梗阻的基础上发生的,其他病例则因肿瘤侵犯肠壁发生溃疡、坏死、感染而致肠穿孔,急性穿孔引起弥漫性腹膜炎,死亡率极高。慢性穿孔可发生肠袢间粘连、炎性包块、脓肿及肠瘘。

四、胃肠道病症X线表现与诊断

3.消化道出血与贫血
发生率为18.1%~27.9%,常见于黏膜下肿瘤。出血原因主要是由于肿瘤表面糜烂、溃疡、坏死所致。如长期的隐性出血,病人发生贫血。

食管静脉曲张 食管静脉曲张是门静脉高压的重要并发症,常见于肝硬化。

正常情况下,食管下半段的静脉网与门静脉系统的胃冠状静脉、胃短静脉之间存在着吻合。当门静脉血液受阻时,来自消化器官及脾等的回心血液不能进入肝,而被迫另找出路,大量血液通过胃冠状静脉和胃短静脉进入食管粘膜下静脉和食管周围静脉丛,经奇静脉进入上腔静脉,于是形成食管和胃底静脉曲张。

X线检查是发现食管静脉曲张的有效、简便而安全的一种方法。

早期食管静脉曲张发生于食管下段,表现为粘膜皱襞稍增宽或略为迂曲,有时因皱臂显示不连续而如虚线状,管壁边缘也稍不整齐。典型表现为食管中下段的粘膜皱襞明显增宽、迂曲,呈蚯蚓状或串珠状充盈缺损,管壁边缘呈锯齿状。病变加重。上述表现则更为明显,食管张力降低,管腔扩张,蠕动减弱,钡剂排空延迟,病变也逐渐向上发展。本病的食管壁柔软而伸缩自如,是与食管癌的重要鉴别点。

轻度中度

图4-2-8 食管静脉曲张

食管粘膜皱增粗、扭曲,呈串珠状

食管癌
食管癌好发于40~70岁的男性,主要症状是进行性吞咽困难。食管癌的病理形态分为三型:①浸润型:管壁呈环状增厚、管腔狭窄;②增生型:肿瘤向腔内生长,形成肿块;③溃疡型:肿块形成一个局限性大溃疡,深达肌层。以上各个型可混合出现。有人将食管癌分为四型:①髓质型;②蕈伞型;③溃疡型;④缩窄型。

食管癌的X线表现可概括为以下几点:①粘膜皱臂消失、中断、破坏,代之以癌瘤表面杂乱不规则的影像;②管腔狭窄,在典型浸润型癌,肿瘤表现为环状狭窄,狭窄范围一般局限,为3~5cm,边缘较整齐,与正常区分界清楚。钡餐通过受阻,其上方食管扩大。管腔狭窄也见于各型食管癌的进展期,范围常较大,轮廓不规则、不对称,管壁僵硬;③腔内充盈缺损,癌瘤向腔内突出,造成形状不规则,大小不等的充盈缺损,是增生型癌的主要表现;④不规则的龛影,见于溃疡型癌,可见一个较大、轮廓不规则的长形龛影,其长径与食管的纵轴一致,周围不规则的充盈缺损。向食管壁内或管外生长的肿瘤可形成纵隔内肿块影。

图4-2-9 食管癌(增生型)食管中段显示不规则

充盈缺损,粘膜破坏,管腔狭窄

以上这些表现常不同程度地同时存在。

早期食管癌只侵犯粘膜和粘膜下层,范围局限,症状轻微,必须进行细致的检查才能作出诊断。其X线表现为:①病变区粘膜皱襞增粗、迂曲、紊乱、毛糙和中断;②在紊乱毛糙的粘膜面上出现一些0.2~0.4cm的小龛影;③出现局限性小充盈缺损,直径约0.5cm,最大不超过2cm;④食管壁一小段柔软度和舒张度减低。此外可出现病变区钡剂通过减慢和痉挛表现。正确的检查方法是诊断早期食管癌的重要环节,应拍摄良好的食管双重造影像,清晰显示粘膜的细微结构,才能早期发现。

不同部位的食管癌有其特殊的表现。食管上端癌使气管后软组织影增宽,喉向前推移,钡易返流入气管。食管下端癌常为胃贲门癌向上发展所致,有时可在胃贲门部和胃泡内见到软组织块影,或贲门附近的侵犯。在某些有吞咽困难而难而食管检查阴性的患者,尤应注意贲门和胃底的情况。

食管癌的并发症可产生相应的X线表现。食管癌穿孔形成瘘管,可见造影剂逸出食管轮廓之外。癌瘤穿入纵隔可造成纵隔炎和纵隔脓肿,使纵隔影增宽,有的可见液面,其中有钡剂进入。并发食管气管瘘,则钡剂经瘘管进入相应的支气管,使之显影。食管癌有胸内淋巴结转移,发展够大时可造成肺门增大,呈结节状,使上纵隔增宽。明显增大的淋巴结可使食管发生移位。X线检查对判断肿瘤能否切除及预后有较大价值,而CT检查对食管癌的分期,可切除性及预后的判断更为精确。

胃、十二指肠溃疡
胃、十二指肠溃疡是常见疾病,好发于20~50岁。十二指肠溃疡的发病率约为胃溃疡的五倍。

溃疡从粘膜开始并侵及粘膜下层,常深达肌层,其直径多为5~20mm,深为5~10mm。溃疡口部周围呈炎变水肿。慢性溃疡如深达浆膜层时,称穿透性溃疡。如浆膜层被穿破且穿入游离腹腔者为急性穿孔。后壁溃疡易致慢性穿孔,与网膜、胰等粘连甚至穿入其中。溃疡周围具有坚实的纤维结缔组织增生者,称为胼胝性溃疡。溃疡愈合后,常有不同程度的瘢痕形成,严重者可使胃和十二指肠变形或狭窄。溃疡常单发,少数为多发。胃和十二指肠同时发生溃疡称为胃合性溃疡。

本病的临床表现主要是上腹部疼痛,具有反复性、周期性和节律性的特点。严重者可继发大出血和幽门梗阻。胃溃疡可恶性变。

1.胃溃疡
胃溃疡的直接征象,是龛影。多见于小弯,切线位呈乳头状、锥状或其他形状,边缘光滑整齐,密度均匀。底部平整或稍不平。龛影口部常有一圈粘膜水肿所造成的透明带。这种粘膜水肿带是良性溃疡的特征,依其范围而有不同的表现:①粘膜线;为龛影口部一条宽1~2mm的光滑整齐的透明线;②项圈征:龛影口部的透明带宽0.5~1cm,如一个圈;③狭颈征:龛影口部明显狭小,使龛影犹如具有一个狭长的颈。慢性溃疡周围的瘢痕收缩,造成粘膜皱襞均匀纠集。这种皱襞如车轮状向龛影口部集中且到达口部边缘并逐渐变窄,是良性溃疡又一特征。

4-2-10 胃溃疡

胃角部突出腔外的龛影

图4-2-11 胃溃疡

胃窦部圆形龛影

显示龛影以双重造影及加压法较准确,双重造影尚可清晰显示线形溃疡,其龛影呈线状、哑铃状或蝌蚪状等。

胃溃疡引起的功能性改变包括:①痉挛性改变,表现为胃壁上的凹陷,小弯龛影,在大弯的相对处出现深的痉挛切迹,犹如一个手指指向龛影。胃窦痉挛或幽门痉挛也很常见;②分泌增加,使钡剂不易附着于胃壁,液体多时在胃内形成液面;③胃蠕动增强或减弱,张力增高或减低,排空加速或减慢。此外,龛影处常有不同程度的压痛。溃疡好转或愈合时,功能性改变也常随之减轻或消失。

胃溃疡引起的瘢痕性改变可造成胃的变形和狭窄。小弯溃疡可使小弯缩短,致幽门与贲门靠近。也可以使胃体呈环状狭窄而形成“葫芦胃”。幽门处溃疡可造成幽门狭窄和梗阻。

胃溃疡还有一些特殊表现:①穿透性溃疡:龛影深而大,深度和大小均超过1cm,龛影周围常有范围较大的水肿带;②穿孔性溃疡:龛影甚大,如囊袋状,其中常出现液面和分层象,即气液钡三层或气钡两层现象,但这种表现并非穿孔性溃疡所特有;③胼胝性溃疡;龛影较大,达1.5~2cm,深度一般不超过1cm。龛影口部有一圈较宽的透明带,其边界清楚而整齐,常伴有粘膜皱襞纠集。这种溃疡与恶性溃疡难于鉴别。

胃溃疡愈合的X线表现为龛影变浅变小,周围水肿减轻或消失,较大溃疡愈合后可遗留一些瘢痕,使局部胃壁平坦而蠕动呆滞,该处皱襞可平坦或纠集,但无龛影。较小溃疡愈合后可不留痕迹。

慢性胃溃发生恶变且发展到一定阶段,可在良性溃疡表现的基础上出现一些恶性表现:①龛影周围出现小结节状充盈缺损,犹如指压迹;②周围粘膜皱襞呈杵状增粗或中断;③龛影变为不规则或边缘出现尖角征;④治疗过程中龛影增大。胃溃疡恶变发展到后期,与溃疡型癌的表现一样,统称为恶性溃疡。

2.十二指肠溃疡十二指肠溃疡绝大部分发生在球部,占90%以上。球部腔小壁薄,溃疡易造成球部变形,X线检查易于发现。球部溃疡常较胃溃疡小,直径多为4~12mm,大都在后壁或前壁,因此多显示为轴位象,表现为类圆形或米粒状密度增高影,其边缘大都光滑整齐,周围常有一圈透明带,或有放射状粘膜皱襞纠集。可以是单个或多个。龛影通常使用加压法或双重造影法才能显示。

图4-2-12 胃溃疡——大弯侧痉挛切迹

↑ 龛影,

痉挛切迹

图4-2-13 十二指肠球部溃疡

十二指肠球部小弯侧龛影,周围水肿而内陷,

其对侧可见痉挛切迹。上角图为加压像,显

示龛影更清晰

许多球部溃疡不易显出龛影,但如有恒久的球部变形,也能作出溃疡的诊断。球部变形主要是由于瘢痕收缩、粘膜水肿和痉挛所致,可以是山字形、三叶形、葫芦形等。有时在变形的球部仍可显示龛影。球部溃疡愈合后,龛影消失,变形可继续存在。

图4-2-14 十二指肠球部溃疡

球部呈不同形状的变形,有的其中可见龛影

此外,球部溃疡还可出现一些其他征象:①激惹征:表现为钡剂到达球部后易停留,迅速排出;②幽门痉挛,开放延迟;③胃分泌增多和胃张力及蠕动方面的改变等。也常伴有胃炎的一些表现如胃粘膜皱襞的粗乱、迂曲等;④球部有固定压痛。

胃癌
胃癌是胃肠道最常见的肿瘤,好发于40~60岁。可发生在胃的任何部位,但以胃窦,小弯和贲门区常见。

按胃癌的大体形态常将胃癌分为三型:①蕈伞型:癌瘤向胃腔内生长,表面大多高低不平,如菜花样,常有糜烂,与周围壁有明确的分界;②浸润型:癌瘤沿胃壁浸润生长,常侵犯胃壁各层,使胃壁增厚、僵硬,弹性消失。粘膜表面平坦而粗糙,与正常区分界不清,病变可只侵犯胃的一部,但也可侵及胃的全部,形成“革袋状胃”;③溃疡型;癌瘤常深达肌层,形成大而浅的盘状溃疡,其边缘有一圈堤状隆起称环堤。溃疡型癌又称恶性溃疡。

临床表现主要是上腹疼痛,不易缓解,吐咖啡渣样血液或有柏油便,可以摸到肿块或发生梗阻症状。

1.胃癌X线表现
X线表现与大体形态有关,但不能截然划分。常见下列表现。①充盈缺损,形状不规则,多见于蕈伞型癌;②胃腔狭窄、胃壁僵硬,主要由浸润型癌引起,也可见蕈伞型癌;③龛影,见于溃疡型癌,龛影形状不规则,多呈半月形,外缘平直,内缘不整齐而有多个尖角;龛影位于胃轮廓之内;龛影周围绕以宽窄不等的透明带,即环堤,轮廓不规则而锐利,其中常见结节状或指压迹状充盈缺损。以上表现被称为半月综合征;④粘膜皱襞破坏、消失或中断,粘膜下肿瘤浸润常使皱襞异常粗大、僵直或如杵状和结节状,形态固定不变;⑤癌瘤区蠕动消失。

不同部位胃癌的X线表现又有些特殊性,不再赘述。

图4-2-15 胃底癌

胃底贲门区巨大肿块,不规则

图4-2-16 胃体癌

胃体部明显狭窄、僵硬

图4-2-17 胃窦癌

胃窦部小弯侧腔内不规则龛影,

其周围 有不规则的环堤

2.早期胃癌当前国内外多采用日本内镜学会提出的早期胃癌定义和分型。早期胃癌是指癌限于粘膜或粘下层,而不论其大小或有无转移。早期胃癌依肉眼形态分为三个基本型,尚有混合型,见表4-2-1。

表4-2-1 早期胃癌分型

胃双重造可显示粘膜面的细微结构而对早期胃癌诊断具重要价值。①隆起型:肿瘤呈类圆形突向胃腔,高度超过5mm,边界清楚;②表面型:肿瘤表浅,平坦,沿粘膜及粘膜下层生长,形状不规则,边界清楚,少数病例境界不清。其三个亚型中的隆起及凹陷均不超出5mm。此型需在良好的双重造影及加压象上才能显示,可见胃小区及胃小沟破坏呈不规则的颗粒状杂乱影,有轻微的凹陷和僵直,多数病区界限清楚;③凹陷型:肿瘤形成明显凹陷,超过5mm,形状不规则。双重造影及加压法可显示形态不整、边界明显的龛影,其周边的粘膜皱襞可出现截断、杵或融合等,但有时难与溃疡的龛影鉴别。

早期胃癌的诊断要综合X线、胃镜、活检等材料才能诊断。

3.胃癌的鉴别诊断

胃恶性溃疡与良性溃疡的鉴别诊断:应从龛影的形状,龛影口部的充钡状态及周围的粘膜皱襞情况,邻近胃壁的柔软和蠕动等作综合分析,才能得到较正确的结论。现将主要鉴别点列表4-2-2。

表4-2-2 胃良性溃疡与恶性溃疡的X线鉴别诊断

良性溃疡恶性溃疡龛影形状圆形或椭圆形,边缘光滑整齐不规则,扁平,有多个尖角龛影位置突出于胃轮廓外位于轮廓之内龛影周围和口部粘膜水肿的表现如粘膜线、项圈征、狭颈征等。粘膜皱襞向龛影集中直达龛口指压迹样充盈缺损,有不规则环提,皱襞中断、破坏附近胃壁柔软,有蠕动波僵硬,峭直,蠕动消失

胃窦癌与胃窦炎的鉴别诊断:胃窦炎或胃窦慢性溃疡可以引起胃窦痉挛、变形和狭窄,因溃疡较小而可以查不出龛影,需与胃窦癌鉴别。鉴别的着重点是观察粘膜皱襞是否完整和胃壁是否柔韧等,见表4-2-3。

表4-2-3 胃窦癌与胃窦炎的X线鉴别诊断

胃窦癌胃窦炎粘膜皱襞破坏消失存在,常肥大、迂曲、粗乱轮廓不齐、陡峭较整齐或如波浪形胃壁柔韧度僵硬不变柔软可变化蠕动消失存在病变区与正常区的分界截然、清楚无明确分界肿块大多有没有

肠结核
肠结核多继发于肺结核。肠结核好发于青状年,常与腹膜结核和肠系膜淋巴结结核同时存在。临床上常为慢性起病,长期低热,有腹痛、腹泻、消瘦、乏力等。

肠结核好发于回盲部其次为空、回肠。病理上常将肠结核分为溃疡型和增殖型,但实际上不能截然区分。

溃疡型肠结核,首先是肠壁集合淋巴结和淋巴滤泡受侵,形成干酪样病灶,随后溃破而成为溃疡,病变可沿肠壁扩散或向深部发展,易侵及浆膜,导致粘连或瘘管形成。溃疡修复时可产生瘢痕组织,甚至造成肠狭窄。

增殖型肠结核,首先侵犯盲肠;再蔓延到升结肠和末段回肠。干酪样病变很少,而以大量肉芽组织增生为其特点。肠壁增厚、肠腔狭窄,局部可形成肿块。肠粘膜上可以有溃疡,但不严重。如有腹膜和肠系膜受累,可造成腹炎、肠粘连和腹水。

本病常首先口服钡餐检查,配合钡剂灌肠以全面了解肠道的形态与功能。

溃疡型肠结核的主要X线表现为患病肠管的痉挛收缩,粘膜皱臂紊乱。钡剂到达病变区时,如回盲肠结核,不能在该区正常停留,而迅即被驱向远侧肠管。因此常见到末段回肠、盲肠和升结肠的一部分充盈不良,或只有少量钡剂充盈,呈细线状,或者完全没有钡剂充盈,而其上、下、肠管则充盈如常。这种征象称之为“跳跃”征,是溃疡型肠结核较为典型的表现。钡剂灌肠检查,可发现回盲部并没有器质性狭窄,钡剂可以使肠管扩展而充盈,但粘膜皱襞紊乱或破坏或见到小点状或小刺状的龛影。肠道运动常加快。

图4-2-18 肠结核

未段回肠、盲肠、升结肠痉挛

收缩,充盈不良,呈细线状

增殖型肠结核主要表现为肠和升结肠的狭窄、缩短和僵直。粘膜皱襞紊乱、消失,常见多数小息肉样充盈缺损,代表肠壁的肉芽组织增生。回盲瓣常受侵犯,表现为增生肥厚,使盲肠内侧壁凹陷变形,末段回肠扩大以及小肠排空延迟。如末段回肠受累,也可造成短段的狭窄与僵直以及皱襞的紊乱和息肉样改变,钡剂灌肠时上述改变恒久不变。

图4-2-9 肠结核

盲肠管壁增厚、管腔狭窄,欠规则,位置固定

结肠息肉结肠息肉多数为腺瘤和炎性息肉,少数为错构瘤。腺瘤性息肉好发生于直肠、乙状结肠,为癌前期病变。

临床粘以反复性血便为主,或有粘液便、腹痛等。

钡灌肠是诊断息肉的重要方法,尤以双重造影重要。结肠充钡时,息肉表现为圆形充盈缺损,常光滑整齐,稍可活动,往往需要在加压时才能显出。如息肉带蒂,蒂显示为带状透明影,且可见息肉有一定的可动性,但与蒂始终相连。排钡后,息肉表面与肠粘膜上有钡剂残存,息肉显示为圆形影。双重造影上,息肉常显示更为清楚,在透明的气影中显示为边界锐利的肿块影,常有一圈钡影环绕。如表面有糜烂或溃疡可显示为不规则影像。

检查前准备肠道非常重要,否则肠内粪便将造成干扰或导致误诊。

下列情况应考虑息肉有恶变的可能:①息肉表面毛糙不规则,呈分叶状或菜花状;②息肉较大且基底较宽;③息肉处肠壁内陷和僵直;④息肉迅速增大。

图4-2-20 结肠息肉

图4-2-21 盲肠癌 可见充盈缺损

多发息肉广泛累及全部结肠甚至小肠,称为息肉病,有明显的家族遗传性,恶变机会也多,大多在儿童和青年期发病。钡灌肠可见肠腔内有很多弥漫分布的小充盈缺损,粘膜皱襞明显紊乱变形,肠管轮廓很不整齐。肠腔并无明显狭窄。

结肠癌
结肠癌好发生在直肠乙状结肠。可分为三型:①增生型:肿瘤向腔内生长,呈菜花状,表面可有浅溃疡。肿瘤基底宽,肠壁增厚;②浸润型:癌瘤主要沿肠壁浸润,使肠壁增厚,病变常绕肠壁呈环形生长,使肠腔形成环形狭窄;③溃疡型:肿瘤主要表现为深而不规则的溃疡。

临床表现为腹部肿块、便血和腹泻,或有顽固性便秘,也可有脓血便或粘液样便。直肠癌主要表现为便血、粪便变细和里急后重感。

钡灌肠表现如下:①肠腔内出现充盈缺损,轮廓不规则,粘膜皱襞破坏消失。病变多发生在肠壁的一侧,该处肠壁僵硬平直、结肠袋消失。如肿瘤较大,可使钡剂通过困难。病变区可摸到肿块;②肠管狭窄,常只累及一小段肠管,狭窄可偏于一侧或环绕整个肠壁,形成环状狭窄,轮廓可以光滑整齐或不规则。肠壁僵硬。粘膜破坏消失,病变界限清楚,此型肿瘤易造成梗阻,甚至钡剂止于肿瘤下界,完全不能通过。狭窄区可摸到肿块;③较大的龛影,形状多不规则,边缘多不整齐,具有一些尖角,龛影周围常有不同程度的充盈缺损和狭窄,肠壁僵硬,结肠袋消失,粘膜破坏。

图4-2-22 乙状结肠癌

乙状结肠局限性不规则环形狭窄,粘膜破坏

第二节 USG与CT诊断

胃肠道疾病的影像诊断中,USG和CT主要用于肿瘤诊断,但其目的不在于查出肿瘤,而是了解肿瘤向外侵犯的有无与程度,同周围脏器及组织间关系,有无淋巴结转移和远隔脏器的转移等。这有助于肿瘤的分期,为制定治疗方案和估计预后提供重要依据,也用于恶性肿瘤手术后、放射治疗或药物的随诊观察。因此,CT检查多在胃肠道造影检查发现病变后进行。

一般认为淋巴结径线大于1.5cm时为增大,在恶性肿瘤患者。多为转称所致。恶性肿瘤的淋巴转移可有假阴性及假阳性。需结合其他检查资料综合分析。

发表评论

电子邮件地址不会被公开。 必填项已用*标注

网站地图xml地图