新萄京娱乐棋牌手机版有牙周病、糖尿病……可以做种植牙吗?

by admin on 2020年1月7日

 根管治疗还是种植修复?这是患者和医生常常需要考虑的议题。本期《今日口腔》邀请陈志平教授谈谈如何在选择治疗方案的过程中,恪守治疗原则,抗拒利益诱惑。

有牙周病、糖尿病……可以做种植牙吗?

 认识牙周支持组织
牙周支持组织(Attachment
apparatus)包括:牙骨质、牙槽骨、和牙周纤维韧带,它们是使牙根可以稳定维系在齿槽骨中的重要结构;在生物体中,牙周支持组织可以持续不断地更新再生。然而,牙周支持组织一旦受到感染侵袭或咬合损伤后,若没有经过适度修复,那么根尖周旁的病灶就会成形,并逐渐扩展,牙齿因而动摇、无法承担咀嚼咬合力,终至脱落。
就组织胚胎发育的微观视角看来,牙周支持组织和牙髓组织系出同源,同属间充质细胞层演化而来,彼此之间有许多相似与相互连通之处。然而,它们之间最大的不同是,牙髓组织受到牙本质层的包围,当牙根发育完成后,牙髓组织的血液循环就会逐渐衰减成为末梢循环。
一旦缺少了丰沛的侧支循环供养,面对外来刺激所引发的炎性反应,即使已将感染源、致病菌大幅清除后,也无法自我修补复原;反倒因复杂的根管系统通道,方便致病原藏匿其间,即使经由系统性给药辅助,免疫细胞和药物也无法透过血液循环供给,进到根管通道中发挥功效。
反观牙根外围的结缔组织,因为根尖周旁有着丰沛的血液循环支持,若生物体自身的免疫机制没有功能障碍等缺失,只要稍将侵袭其间的致病菌、感染源清除后,根尖周边组织就会启动自我复原愈合机制,进行损伤修补;必要时,若再加以投药,强化免疫细胞,更能包围限缩残留其间的致病原发展,最后将之完全吞噬清除;这就有如将病痛牙齿拔除后,只要稍加刮除已受感染或坏死的组织,齿槽骨终究会自我修补愈合一样。
而口腔医师的关键角色,应该要着重在如何经由正确诊断并施行治疗,来将根尖周旁的病灶消除,以成功地稳住该颗病痛牙齿,使其回复到基本的健康状态,并得以继续承担咀嚼受力。
患者的牙周状态,是执行根管治疗前后必须关注的重点
现代口腔医学专业分工细腻,而根管治疗以及牙周治疗,常是成就各个专科工作的基石,若说这两大专科的诊疗,是决定患牙是否得以保存的要角,丝毫也不以为过。施德医师(Dr.
Schilder)在教学时,常说任何病痛牙齿都可以经由根管治疗,成功地被保存下来,(无论是否以手术性模式介入),只要该颗治疗牙的“牙周条件”是健康的、或者是给予适当治疗后,它的“牙周条件”可以维持在临床上可被接受的健康状态,就可以成功达到留存病痛牙齿的目标。因为,施德医师认为:维系一颗牙齿存活的要件,并非端赖牙髓组织的活力,而是更依存于该牙四周的附连组织健全与否。
阻断所有可能的病因,才能完全愈合复原
根尖周旁病灶的形成,或说导致牙周支持组织受伤的原因,有以下3个可能的途径:
源自牙周或来自牙龈沟的侵犯
如果根尖周旁的病灶,单纯是因牙结石的沉积,造成牙周支持组织的损伤,如牙周纤维韧带的松弛或断裂、牙槽骨或牙骨质层的吸收,致使牙龈组织发炎、肿胀、易出血,或牙齿动摇度加大,无法承担咀嚼受力等等,只要没有引起继发性的牙髓组织感染或病变,那么只要单纯地施行牙周治疗,把牙结石刮除干净,就可缓解症状并恢复健康。
源自牙髓组织的病变或根管系统的感染
如果牙髓组织因为龋蚀;或因窝洞制备、填补时过度的物理、化学性刺激;或因齿冠创伤、断裂、或过度咬合碰撞所造成的伤害、或牙髓暴露等,进而导致牙齿的肿胀疼痛不适,那绝对就必须施行根管治疗,才能清除感染、缓解该牙的肿胀、疼痛与不适。
如果口腔医师能够确定根尖周旁的病灶,这是因为牙髓组织坏死后,毒性物质、或致病原,经由任何根管口散布出去所造成,亦即所谓的牙髓源性病变;那么只要单纯地把根管治疗确实做好,即做好对复杂根管系统的感染控制,并有效防堵住任何可能来自冠部或根尖的微渗漏,就可以缓解疼痛症状,并恢复根尖周旁的健康。
但难免也会有些病例,其病变主要起源于根管内部感染的扩散,进而造成继发性牙周支持组织的病灶,但因病程已经拖延过久,导致病菌着床于牙周支持组织既深且广,或因感染到特殊难缠的致病菌种、或该颗患牙本身牙根形态(因有弯曲或深的凹沟等)特异或病灶发生在多牙根的分叉区域。
甚至,若不幸地该根尖周旁病灶,同时又和牙周问题并合存在,(意即两个虽独自发生的病变源头),因病灶扩展,最终形成内外交错的情况,此时施行治疗的准则在于“攘外必先安内”,亦即先做好牙根内部的感控(根管治疗),接着再去处理牙根外部的治疗,如龈下刮治(deep
scaling)、根面平整(root planning)、或牙周翻瓣手术(flap
surgery)等,一定得要双管齐下,才能保得住该颗患牙,让根尖周旁的病灶愈合复原完全,此后牙齿不再动摇、进而能够承担咀嚼咬合受力。
源自过度或伤害性的咬合创伤(Occlusal Vector)
患者自身因应来自周遭政治、经济、社会、环境、家庭、事业、学业或生活变动,所积累的心理与情绪压力,在无意识或知觉的情况下,反复出现牙关紧咬或磨牙动作;或因齿列不整、具多数缺牙空位、或有不良咀嚼习惯,如喜好啃食坚果类、带有嚼劲之食品,久而久之对病痛牙位所形成的创伤性咬合碰触,同样也会引发类似根尖周旁病灶。
经过相当时间,若这不正常的咬合碰撞,进而对牙髓或牙周支持组织造成伤害,那么依序也得施行根管以及牙周治疗,来缓解疼痛与不适。然而,口腔医师必须能够经由诊察,并找出所有可能诱发这颗病痛牙位「创伤性咬合」的背景因素,且能一一将之去除,才有可能毕其功于一役,让根尖周旁的病灶完全愈合复原

 

中国老龄科学研究中心统计,中国目前超过60岁的老人已有2.12亿之多。其中,有80%以上的老人在经受着缺牙带来的各种折磨。更困扰的是一些老人常见的慢性病,所以很多缺牙老人都会问,有牙周病、糖尿病、高血压、骨质疏松者可植牙吗?

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根管治疗的六个优势

对于骨质疏松患者:

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若病患有服用防止骨质疏松的药物如双磷酸盐类者则不可进行植牙手术,双磷酸盐类药物加速蚀骨细胞的死亡,却会妨碍正常骨头新陈代谢的过程。正在使用双磷酸盐类药物的患者,应做好口腔定期检查,及清除牙结石等口腔照护工作,以维持良好的口腔卫生,减少蛀牙与牙周病的产生。

身为根管治疗专科医师,常有患者到诊咨询,他(她)的患牙到底该作根管治疗保留下来,还是就此放弃,把它拔掉后做种植。通常,基本原则当然是让患者自己作最后决定。然而,我们医师必须谨守专业,通过系列检查后,客观地为患者分析两种选择的优缺点,评估或比较出不同治疗在个体预后最大的差异所在,以供患者参考。

重点:在接受植牙、拔牙等侵入性的牙科治疗前3个月至治疗后3个月,尽可能停止口服双磷酸盐类药物,以降低颚骨坏死的发生率。

 

对于糖尿病患者:

冠冕堂皇的话语背后,其实医师或多或少总是会有点主观地在引导患者作出选择;而这正是多年来自己坚持要去了解、去懂得口腔种植,但却从不为患者施行植牙的主因。乐于把自己当成整个口腔照护团队于植牙手术前的协调员(coordinator),给予患牙最中肯的评析,让患者获取足够的讯息,作出此刻最适合他(她)的决定。

糖尿病患的特徵是身体组织内血糖较高,伤口若遭遇细菌侵入易引起感染,严重者会导致蜂窝性组织炎及菌血症。因为植牙手术是侵入性医疗行为,口腔中又充斥各种细菌,所以若血糖控制良好还是可进行植牙手术,最好让内科医师与植牙医师联合掌握病患状况,把血糖浓度控制好,并在植牙手术前先服用抗生素以降低感染风险。

 

重点:控制好血糖,选择恢复较快的种植方式。

而就专业而言,尽量给患牙一个留存的机会,透过根管治疗的历程,至少能够为团队创建以下六个优势。

对于心血管疾病患者:

 

有些心血管疾病患者长期服用低剂量抗凝血剂(如阿斯匹灵Aspirin),术前最好停药五日,以免术后流血不止。另外,糖尿病患者也要做好血糖监测,以免造成低血糖而昏迷。

第一,身为口腔医师要努力去医治、或救助一颗受损严重的患牙,这是本职,也是无法推卸的责任。通过尽力地留牙,可以为团队树立良好的口碑。

重点:停止服用抗凝血类药物,做好血糖血压监控,选择创口较小的种植方式。

 

更多影响种植牙的状况:

第二,多一道治疗程序,给患者一个期待,并得以展现孝道(古语:身体发肤,受之父母,不敢毁伤,孝之始也)。为患者过去疏于照顾的这颗牙齿,留下一个最后救赎的机会,通过治疗及口腔健康教育,让患者注意口腔保健的重要性,这对日后团队所要提供的任何医疗服务,都有加分的作用。

正在进行化疗的病人是否可以进行植牙?会建议在放疗后6~24个月后再进行植牙,而化疗后两个月内则不可做植牙手术。

 

针对牙槽骨状态不尽理想的患者,在植牙之前先做补骨或上颌窦增高术是十分必要的,就如同盖房子之前要先打地基一样,记得要地基稳固了房子才不会倒塌。病患的骨质状况越理想,植牙的结果也就能越坚固耐用。

第三,运用这颗完成根充的牙齿,搭配骨钉或矫正器材的介入,可以增加必要(或居战略位置上)的牙槽骨厚实度,或者将之配戴上临时义齿冠,可以用来测试和调整患者不当的惯性咀嚼咬合模式,作为其他后续治疗的参考。

牙周病严重的患者,应该先进行牙周病治疗,再进行牙齿种植手术。牙周病早期症状,如:口臭、牙齿动摇、牙龈红肿、刷牙流血、牙齿位置偏移、牙龈退缩、牙齿变长,牙周病的主要致病原因为没刷干净的牙菌斑、牙结石。

 

第四,即使最终还是留存不住该颗患牙,但是起码通过治疗,已经大幅减少牙槽骨内的感染,为将来植牙的位置,打造出更适宜的环境或基础。

 

第五,通过治疗和随访检视期间精心细腻的医患互动,确实掌握患者的口腔医疗认知情商指数,为日后可能进行的全口重建或其他口腔医疗计划铺路。

 

第六,将心比心,能为患者贴心的设想,在辛苦的根管治疗历程中,医患彼此所建立的“
革命友谊”,往往让患者愿意在日后主动引荐更多的患者到诊咨询或接受治疗。

 

种植牙手术的兴起曾一度压缩根管治疗的选择

 

“拔与留”的选择

 

自1980年后,种植器材与相关医疗技术的兴起,俨然成为近代口腔医疗照护的主流,加上口腔医师难以去探索复杂多变的根管系统,以及无法全盘掌控或是没能力预判患牙和根尖周病灶,当接受根管治疗之后,到底是会改善还是会更加恶化。因而,在给予医疗建议时,总是会化繁为简,告诉患者这颗患牙的预后难以期待,随即以拔除牙齿作为治疗的规划,并进而断言后续的植牙手术,将是患者唯一且是最好的选择。

 

在那个年代,根管治疗像是走进了穷途末路,逐渐地被边缘化。但是,1990年以后,有着强化光源与影像放大双重功能的口腔显微手术镜的运用,搭配超音波驱动的各型纤细器材的介入,让根尖手术(Surgical
Endodontics)或非手术性根管再治疗(NonSurgical Endodontic
Retreatment)变得可以被期待、或说更加得心应手。

 

根管治疗的发展

 

而当进入21世纪后,由于镍钛合金的根管锉针不断地被研发改良、突破操作瓶颈,以及各种具组织兼容,或可促进其再生的生物材料不断地问世,加上专对口腔组织检视用的计算机断层摄影(CBCT)逐渐普及,补救了传统二维平面X线影像判读的不足,在一次摄像后,可以3D重组,呈现出立体,并能随意翻转、放大想观察部分的影像,让口腔医师完全清楚牙齿内部根管系统的路线走向或病变所在,和各个根管的入口起点与出口终点,及其口径大小与形态等等;使得施行根管治疗后,患牙齿被成功留存的机会大,堪与植体手术的表现分庭抗礼,不相上下。

 

加上患者想要保留自然牙体的意识高涨,总希望能够透过完善的根管治疗,给患牙重新恢复原本该有的外形与功能,以保持自然牙列的完整,不致受到损伤。再者,口腔医师专业的觉醒,善听谔谔之言,同侪间彼此以更高标准的道德操守,和职业伦理规范来回应患者们的殷殷期盼,终究让根管治疗又再次被主流价值所肯定与接受,也让成千上万的患牙齿在被拔除前,又有了一次留存的生机。

 

“拔与留”的思考

 

植牙确实在21世纪改变了口腔医疗的生态,全球各地风起云涌地争相学习各种相应的手术模式,知名期刊也不时都发表植牙和根管治疗案例成功比例的相互比较;根管治疗领域的专家学者们更在植牙兴起前,就已为追随者定下了所谓根管治疗成功的严格规范,诸如:主观上患者的患牙经过治疗后,从此不应再有任何自发性疼痛、闷胀感或不适;客观上该牙术前原有的触、扣诊敏感或不适,应该要能缓解或消除;若患牙已有动摇,则要能改善;而X线片上原有的根尖周放射透射病灶,要能逐渐缩小,甚至要求能够完全愈合复原,原已遭破坏而不见的牙槽骨板,要能够再次呈现,即便术前尚未出现的相关牙槽骨破坏等客观征候,于术后特定期间内,也要能够保持没有变化。

 

若以上有任何一个评估要点不能符合期待,该根管治疗就不能算是成功(success)。这么严格的自我要求,原本用意在提醒施术者于每一个治疗环节,都需要谨慎以对。然而,这些规范要点,反倒使得有心想学习根管治疗的年轻医师望而生畏,不战而退,转而学习更简单,只要能够安稳留存(survival)在口腔中,就算及格的治疗术式——
口腔种植术。

 

个人有幸曾在军队医院服务,经常可见战士同袍或早年参战的荣民老伯,即使牙根已经纵裂(vertical
root
fracture)了,仍然觉得该牙还能用,留存在口中不碍事,而不愿拔除;也看过不少患者已经作过根管治疗的牙齿,其根尖周还有或大或小的放射透射病灶,却丝毫不会觉得不舒服或发觉有啥问题存在,因为他们认为在身体其他部位,总会有些病痛不适,只要进食咀嚼时,没有特别的难受或不方便,就觉得可以过日子了,人生该往前迈进了,从来没有想过当咬合碰触时,稍微的敏感疼痛,或偶发性的牙齿闷胀、或齿龈肿痛,代表着牙齿有问题或有感染和炎症。

 

因此如果只是要求让牙齿留在口腔中(survival),不管它是否有相关病变潜伏、或感染正持续侵袭着,这根本毋须专业的牙医师介入,就到处见得到这些案例。至于,到底该把诊疗的标准定在什么样的高度,相信每一位牙医师心中自有一把量尺。

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