id=”hi-17644″>第六节 颈部筋膜间隙感染

by admin on 2020年2月11日

 一 概述

在扁桃体被膜与咽侧壁之间发生蜂窝织炎或积脓称扁桃体周围炎或扁桃体周围脓肿。在临床上根据发病时间和穿刺有无脓液来区别这两种病理阶段,但亦有脓少或已吸收而诊断成扁桃体周围炎者。致病菌多为溶血性链球菌或葡萄球菌。

咽后脓肿为咽后间隙淋巴结的化脓性病变。多见于3岁以下儿童,其中半数以上发生在周岁以内。

咽后间隙感染是发生在咽食管后壁和椎前筋膜之间的化脓性感染好发于瘦弱及营养不良者的婴幼儿多因鼻、耳部感染或颈椎结核等蔓延而来临床早期似呼吸道感染,逐渐形成咽后壁脓肿。因脓肿压迫咽喉部水肿呼吸和吞咽困难发声时因咽部共振腔缩小,患儿有鸭叫样语音或哭声。体检发现颈强直临床宜早期切开引流脓液和全身抗感染治疗。 

1.咽痛患侧较重,吞咽困难,有溢涎及饮水返流,言语不清和张口受限。全身有畏寒,发烧,头痛等脓毒性症状。

咽后壁脓肿

二 病因

2.患侧软腭、舌腭弓上部红肿隆起,扁桃体肿大并被推向内下,悬雍垂水肿向对侧偏移,此为前上型脓肿;后上型脓肿呈咽腭弓处红肿,扁桃体肿大并被推向前下。感染严重者可波及喉部。同侧颌下淋巴结肿大并压痛。

咽后间隙为一潜在间隙,上起颅底枕骨部,下连后纵隔,前为颊咽筋膜,后为椎前筋膜。下部齐3~4颈椎平面,相互粘着,故脓肿极少下延入胸腔后纵隔;两侧与咽旁间隙有不完整的筋膜相隔,故感染可能在两间隙相互扩散。咽后间隙内充以疏松结缔,在中线结缔组织密集形成正中缝,将其分隔为左右两间隙,因此,急性咽后脓肿多偏向一侧。每侧间隙中有淋巴结3~8个,有口咽、鼻咽、鼻腔、鼻窦、咽鼓管、鼓室和腮腺等区域的淋巴汇入,3~5岁后逐渐萎缩消失,因此,婴幼儿发生咽后脓肿者较多。

1.最常见原因是鼻腔,鼻窦,腺样体和鼻咽部的感染经淋巴系扩散,引起咽后间隙急性化脓性淋巴结炎,恶化成为脓肿,故本病可并发于麻疹,猩红热,流感等急性传染病。

3.据下颌后区颈部肿胀和咽侧壁内移易于区别咽旁脓肿。

咽后淋巴结感染:口腔、咽、鼻及某些急性传染病引起咽后隙淋巴结炎,进而化脓形成脓肿。

2.异物,外伤等所致咽后壁或食管后壁穿破。

1.扁桃体周围炎期处理同急性扁桃体炎,宜应用足量有效抗生素,青霉素、红霉素静脉给药,用止痛剂、补液及颈侧热敷。

咽后间隙外伤、异物致咽后间隙蜂窝织炎,形成脓肿。

3.耳部感染,如中耳炎蔓延至颞骨岩部,直接破坏骨质,或间接形成硬膜外脓肿后,再经颅底的破裂孔穿入咽后间隙,耳源性颈深部贝佐尔德脓肿也可经咽旁间隙穿入咽后间隙。

2.扁桃体周围脓肿期应及时作脓液引流

颈椎结核时脓液蓄积于颈椎与椎前筋膜之间,向前穿破椎前筋膜进入咽后间隙而形成结核性咽后脓肿,称冷脓肿。亦有因颈淋巴结核致咽后结核脓肿者,多见于成人。

4.颈椎结核或结核性咽后淋巴结炎蔓延发展成寒性脓肿,属慢性疾病。

脓腔穿刺抽脓,或抗生素腔内注入。脓液送细菌培养及药敏试验。

急性型者起病较急,畏寒、高热、咳嗽、咽痛、吞咽困难,吮乳时啼器、呛咳或拒食,讲话或哭声含糊不清,睡时打鼾,呼吸不畅,头常偏向患侧。

5.由咽旁脓肿穿入。

脓肿切开术:前上型切口在经悬雍垂根部水平线与舌腭弓内侧缘垂线交点处,作平行于舌腭弓切口,用止血钳扩大以利脓液流出。

结核性冷脓肿发病较慢,常有午后低热,盗汗、咳嗽、虚弱等结核病症状,无咽痛,渐觉咽部梗阻感及吞咽不便。

三 临床表现

3.扁桃体摘除术,为预防复发多主张脓肿期切开引流后3~5日内,或炎症消散后四周作扁桃体切除术。据调查认为30岁以上患者,以往无脓肿或复发性扁桃体炎史者,仅作脓肿切开引流;小于30岁患者,复发率较高,应作脓肿期扁桃体切除术。

患儿头常前俯并偏向患侧,唾液外溢,患侧颈淋巴结肿大、有压痛。对疑有咽后脓肿患儿检查咽部时要小心,防止脓肿突然破裂使大量脓液流入呼吸道而发生窒息死亡,故检查时应采用头低平卧位。但颈椎结核者不宜头后仰过度,并准备吸引器以防万一。检查可见咽后壁一侧隆起、粘膜充血、脓肿较大时将患侧咽腭弓及软腭推移向前。脓肿触之柔软、有波动感,但操作务必轻柔。

1.呼吸道感染症状

二、咽后脓肿

颈椎结核引起的冷脓肿可位于中央部,局部粘膜无明显充血,颈椎X线摄片可显示椎前有隆起软组织阴影,有时可见液平面及颈椎骨质破坏征象,血沉增快。

起病较急,早期患儿多有发热,哭闹,烦躁等上呼吸道感染症状,数天后出现高热等全身感染症状。

咽后脓肿分两型:急性型为颊咽筋膜与翼筋膜之间积脓,因筋膜在中线形成正中缝故积脓限于一侧,3岁以下婴幼儿占80%,多为上呼吸道感染或异物损伤感染致间隙中淋巴结化脓所引起。慢性型为颈椎结核病变引起椎体与椎前筋膜之间积脓,脓肿均于咽正中,多见成人。

急性脓肿应及时切开排脓。术前应充分准备好器械、照明及吸痰器。患儿取仰卧头低位避免术中分泌物流入下呼吸道引起窒息。用压舌板或直达喉镜暴露咽后壁,在脓肿最隆起处进行穿刺抽脓,然后在脓肿最低部作一纵形刀口,以长血管钳扩大创口,畅通引流。每日复查,如有积脓,再用血管钳撑开切口引流,直至痊愈。

2.咽喉部水肿

1.症状根据急性或慢性型,脓肿大小和气道压缩影响大小,而有程度不同的咽痛及吞咽困难;语言不清;呼吸困难;颈僵直后仰;全身脓毒性症状或消耗性疾病的慢性病容;颈部淋巴结肿痛。

图6-4 咽后脓肿切开引流

早期即可发生,逐渐出现进行性呼吸困难,喘鸣和吞咽困难,入睡后加重,患儿常因吞咽困难而拒食。

2.咽后壁隆起,急性有充血多于一侧,慢性位于正中。检查或穿刺均应作好抢救准备,操作应轻柔防脓肿破裂。

术前及术后应给大量抗生素静脉滴注,以控制感染,并行支持疗法。

3.鸭叫样哭声

3.X线颈椎侧位片可见椎体前软组织阴影增宽,偶有液平或气体影,若慢性型均有颈椎体骨质破坏。

结核性冷脓肿如无颈椎病变者,排脓后应行链霉素肌注,每日1克,并口服异烟肼,每日100毫克。如有颈椎病变,宜颈外切开排脓,刮除病灶,固定头颈,并进行抗痨治疗。

此时小儿语音及哭声特殊,发声含混不清而带鼻音,哭声似鸭叫,这是由于发声时咽部共振腔缩小,而不是嘶哑,这是一个值得注意的临床现象。

X线颈侧位平片上咽后壁软组织厚度,成人口咽部<0.5cm,喉咽部约1.0~1.5cm;婴幼儿口咽部<1.0cm,若以第四颈椎中段前后径为1c,则成人0.2c,6~14岁0.3c,3~6岁0.4c,1~3岁0.5c,<1岁1.5c。

4.颈痛,流涎

4.检查感染有否向咽旁隙、纵隔、喉部蔓延,脓肿穿刺抽脓可鉴别咽后肿瘤。

患儿常诉颈痛,有流涎,但通常无牙关紧闭。

1.一般治疗应用抗生素,补液和必要时给氧。

5.全身衰竭症状

2.咽后脓肿穿刺抽脓及切开引流术

因进食及呼吸困难,患儿常有失水,衰竭等表现。

经口腔径路,小儿无麻取仰卧头低位,麻醉喉镜下暴露脓肿最隆起处,穿刺抽脓减张后,在隆起最低处垂直切开脓肿,吸尽脓液,偶有意外脓液涌出来不及吸出,可提起患儿呈头足倒置姿势吐出脓液。

四 检查

经颈途径,多用于慢性型结核性咽后脓肿,亦用于脓肿延及咽旁隙伴张口困难,脓肿位置过低或延及纵隔口内途径不易达到者,或脓肿有搏动且抽出脓中有血者。手术切口在胸锁乳突肌后缘,逐层分离并将颈动脉鞘向前牵引,向颈椎前分离即达脓腔。

细菌学检查,若病史较长,颈椎无显著的病变者,应做细菌学检查以进一步明确诊断。

1.脓肿破裂引起窒息常发生在:压舌板检查,置开口器或喉镜时用力不当;切开脓肿前未穿刺抽脓减张。预防及抢救方法:备齐和选用合适的器械,如吸引器、气管切开包及支气管镜、氧气;取仰卧头低位,在头侧手术台摇低即可,若头过度后仰易致呼吸困难加重或脓肿张力增大致破裂危险;穿刺抽脓后再切开;面部不盖消毒巾便于观察,光源对准术野,术者持续注视脓肿部位;脓肿意外破裂,吸引器故障或脓太多来不及吸引,可提小儿呈头足倒置吐出脓液。

1.咽喉部检查

2.迷走神经反射性心跳暂停抢救及预防方法:心脏按摩,用药使心跳恢复,气管切开及辅助呼吸;应用阿托品、异丙肾上腺素、肾上腺素及氢化可的松抢救药;术前应用阿托品抑制迷走神经兴奋性;术区有良好的麻醉;操作轻柔并注意病人反应。

可仅为咽后壁中线一侧小范围的局限性肿胀(早期为咽后淋巴结感染所致)或咽后壁明显红肿隆起,患侧腭咽弓及软腭可被推向前方,如脓肿延及咽喉,患侧杓状会厌襞可发生水肿,偶有脓肿位置较低,需借直接喉镜检查方能发现者,触诊时,局部软,有压痛或波动,明显隆起者穿刺抽吸可获脓液,但触诊有引起脓肿破裂的危险,不宜轻易试行,穿刺抽吸时,亦应慎重,以防脓肿突然破裂而致窒息,故检查前应作好急救准备并取仰卧头低位,以防万一。

三、咽旁脓肿

2.X线检查

咽旁隙形似漏斗,底为颅底与颈静脉孔区,尖在舌骨大角水平,内为咽上缩肌、颊咽筋膜和扁桃体相邻,外有下颌骨升支、翼内肌和腮腺,后藉椎前筋膜及翼筋膜和咽后隙相隔。茎突及其附丽肌肉分间隙为:前室,内为蜂窝组织及少许淋巴结;后室,有颈内动脉、舌咽、迷走和副神经,副交感神经和颈淋巴结。本隙感染多由扁桃体周脓肿,咽后脓肿,腮腺、牙、耳感染扩散,或外伤或手术损伤引起。多发生于成人或较大儿童。

颈侧位摄片可见椎前有隆起的软组织阴影。

1.全身有脓毒性症状,局部咽痛和吞咽困难,颈侧肿胀压痛,或有张口困难。

五 诊断

2.体征区别:前室①扁桃体和咽侧壁同时突向咽腔;②牙关紧闭;③腮腺区明显肿胀,颌下区丰满伴压痛。后室①咽侧壁隆起伴咽弓和软腭水肿;②胸锁乳突肌后区肿胀;③可有血管侵蚀性出血;④颈交感神经和迷走神经受累产生霍纳氏征及喉痉挛。

本病在成人罕见,常为结核性感染所致的寒性脓肿,症状和体征均直接表现在咽喉部,常见为疼痛,吞咽困难,呼吸困难,喘鸣,厌食,反胃等。

3.脓腔穿刺诊断,需与扁桃体周围脓肿和咽后脓肿鉴别。

根据病史,临床表现及咽喉镜检查诊断一般不难,X线检查有助于判断脓腔大小及范围,颈椎结核引起者可显示颈椎骨质破坏。

4.X线片、CT扫描或核磁共振检查有助于确定脓肿部位、大小及最佳引流途径选择。

六 治疗

5.咽旁脓肿侵蚀血管破裂先兆有:抽脓内混有血液,咽或耳出血和隆出的咽侧壁有搏动。本隙感染可向邻近间隙扩散,亦可沿大血管鞘上行颅内或下达纵隔蔓延,诊断时宜注意。

基本原则为给予有效抗生素,对症治疗和及时切开引流。  

1.蜂窝炎期:应用抗生素及止痛剂,补液和颈部热敷。

1.切开排脓

2.脓肿形成期:及时作脓腔引流,颈侧皮表凹陷性水肿出现,多提示脓肿已形成,常用颈侧途径切开引流,此路便于发现和处理并发症。多适于:①颈外有明显肿胀者;②咽、耳有出血者;③经口内切开引流仍有脓毒性症状者。若在咽腭弓和咽侧壁隆出明显,穿刺有脓可作口内途径切开,在扁桃体下极水平作垂直切口,穿过咽上缩肌可达脓腔。

一旦确诊,应及早切开排脓。婴儿可在无麻醉下进行。手术开始前准备好气管切开及气管插管器械、氧气、吸引器等。取仰卧头低脚高位,注意头部不可过度后仰,以免加重呼吸困难,或导致脓肿突然破裂。切开进路有3条:  

四、口底蜂窝织炎

(1)经口进路
 最常采用,适用于早期未并发呼吸道梗阻或其他并发症而又能用局麻者。取仰卧头低位以防止脓液流入气管。应用开口器,在备有良好照明及抽吸的条件下,以压舌板将舌根压于口底,看清脓肿部位,在最隆起处进行穿刺抽吸,尽量抽出脓液后,再用长柄小尖刀(先用胶布或细纱条将刀片缠好,使仅露出1cm的刀尖),在脓肿低位(接近喉咽一端)作一1~2cm的垂直切口(不可横切,以免伤及颈侧大血管),边抽吸,边切开。再用弯血管钳插入脓腔,扩大切口,排出并吸尽脓液,切口不置引流。

口底下颌下隙蜂窝织炎又称卢德维氏颈炎。本病因牙源性或颌下化脓性淋巴结感染引起,多为葡萄球菌、链球菌和厌氧菌感染。

(2)颈前外侧进路(Dean手术)
 适用于较大或过低的咽后间隙脓肿、咽后间隙蜂窝织炎及并有咽旁间隙感染、纵隔炎、败血症等并发症者。在局麻或全麻下,仰卧、头部偏向健侧。在患侧胸锁乳突肌前缘、舌骨和胸骨之间的适当平面作一横形切口,将胸锁乳突肌、颈动脉鞘牵向外侧,甲状腺、甲状腺上血管和喉上神经牵向内侧。通常在喉咽部平面显露脓肿。为了暴露良好,可切断甲状腺中静脉、甲状腺下动脉和肩胛舌骨肌,保留舌下神经、舌血管和面血管。穿刺抽脓后,在颈动脉鞘和下咽缩肌之间开放脓肿(用闭合的钝头血管钳刺入脓肿,然后张开钳子以扩大引流)。

1.脓毒性症状明显,畏寒,发烧,头痛及全身不适。咽痛,咀嚼及吞咽困难,舌运动不便,溢涎。

如脓肿已扩展至颈部,此时可沿颈动脉鞘向下扩大分离至胸骨,并暴露气管和食管,用手指沿食管伸入纵隔,并在适当位置另行切口作低位引流。如感染已扩散至锁骨下进入胸腔,则需要行胸膜外切开引流术。

2.颏下区脓胀,坚硬,压痛明显,舌底组织肿胀呈双重舌征,舌体向上、向后推移可致气道阻塞,或伴炎症波及喉部发生呼吸困难。

(3)颈外侧进路
 适应证与颈前外侧进路同。在局麻或全麻下,患者仰卧,头偏向健侧,使神经血管束自脊柱牵开。沿胸锁乳突肌后缘作皮肤切口,以避免损伤颈部大血管和神经。

3.可并发喉水肿、颈静脉栓塞、败血症、咽旁脓肿或纵隔障炎。

分离胸锁乳突肌后方脓肿表面的筋膜,避开附着于椎前筋膜的交感神经丛。在肩胛舌骨肌的上方,相当于喉咽平面暴露脓肿,以免损伤臂丛神经。

1.早期应用大剂量有效抗生素。

患者如有呼吸困难,在切开排脓前应先行气管切开术。

2.应用解热止痛剂,补液等对症处理。

术后应保持口咽部清洁,继续应用抗生素控制感染。每天观察伤口,如仍有积脓,再用血管钳撑开切口排脓,直到未见有积脓为止。

3.炎症局限间隙穿刺有脓时,宜及早切开引流。沿平行下颌骨下缘作横切口,或颈前颏下作垂直切开并分离引流脓肿。

对结核性脓肿,除全身抗结核治疗外,局部可间断穿刺抽脓,并注入抗结核药。如经上述治疗无效,则需行切开引流,宜采取颈侧进路,如属颈椎结核,应同时清除死骨及肉芽组织,一般由骨科医师施行。

2.抗生素治疗

根据致病菌类选择有效抗生素。若为结核菌感染,则应给予全身或局部的抗结核治疗,如脓腔内注入链霉素。

3.对症治疗  

(1)术后维持营养  给予流质食物或静脉输液,或插入鼻饲管以维持营养。  

(2)保持气道通畅  若出现吸气性呼吸困难,可酌情做气管切开术。  

(3)加强术后观察
 如伤口内有否出血或唾液中带血,小儿有否频繁吞咽动作等,及早发现出血倾向,避免大出血致死。

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