老年人平衡障碍

by admin on 2020年2月10日

 一 概述

在肌力没有减退的情况下,肢体运动的协调动作失调,不平稳与不协调,称为共济失调。

老年严重头晕的诊断头晕(Dizziness)与眩晕:头晕和眩晕不是一种疾病,而是一种临床症状,头晕与眩晕不同.。1938年Brain认为眩晕是患者本身的一种运动幻觉,患者感觉周围环境或自身在运动或旋转。系空间定位觉障碍产生的一种运动幻觉或错觉称为眩晕,一词来源于拉丁文“Vertere”有旋转的意思,眩晕也可认为人与周围环境之间关系在大脑皮层反映的失真。大多数学者认为眩晕具有环境或自身的运动幻觉,包括:旋转、滚翻、倾倒、摇摆、浮沉等感觉,与头昏,头晕(Dizziness)不同,严格的说头晕包括眩晕,但不能反过来将眩晕说成头晕,目前国内外对“Dizziness”与“Vertigo”应用仍比较混乱。临沭县中医院神经内科王维化①
头昏表现为头脑昏沉沉和不清醒感,多由全身性疾病或神经功能的原因引起;②头晕表现为头重脚轻和行立不稳,多由迷路、耳石系统病变、视觉和深感觉障碍引起;③眩晕为自身或外环境在运动:睁眼时外物旋转或左、右、上、下运动,闭眼则感自身运动。王新德教授统计显示65岁以上眩晕的发病率:女性占57%,男性占39%,国外统计生活在家中的老年人有50%~60%患眩晕症,老年门诊中占81%~91%,人体维持平衡主要依赖于前庭系统、视觉、本体感觉组成。前庭在大脑的代表区位于颞上回听区的后上半部,颞顶交界岛叶的上部。关于眩晕分类:Ⅰ真性眩晕:系前庭系统、眼及本体感觉障碍,假性眩晕:为全身性疾病所致;Ⅱ前庭性眩晕和非前庭性眩晕;Ⅲ比较实用的分类是定位、定性将眩晕分为前庭周围性与前庭中枢性眩晕;还有眼性眩晕及姿势感觉性眩晕。[病因]:一周围性前庭病变:周围性前庭病变;其它原因,二中枢神经病变:[诊断]一周围性病因
前庭功能不全涉及前庭终末器官和前庭神经包括;良性阵发性位置性眩晕(Benign
paroxysmal positional vertigo,BPPV)前庭神经炎和耳性眩晕病;1、
BPPV;剧烈而短暂的眩晕发作可通过躺下、坐起、蜷曲于床或翻身而发生,即:头部位置快速改变促发眩晕的短暂发作,其病理生理认为是继发于是来自椭园囊的松散的耳石碎片,在头某些位置时沿着后半规管移动,导致内淋巴的移动影响了前庭神经系统而引起眩晕。Halpike其试验方法:让患者仰卧使头伸展低于水平位30度,头旋转约45度,使一侧耳朵处于是最低位,观察有无眼震。Halpike试验的显著特征:①向地性眼震(旋转性眼震向地面跳动)②潜伏期:所取头部的依靠集团和眼震发生之间的时间延长③易疲劳性:当反复用激发性头部位置改变时眼震严重程度减弱④眼震的特续时间少于20秒⑤当垂直坐位时眼震逆转,眼震为水平或水平加旋转,绝对无垂直性眼震。请注意:脑部病变也可引起位置性眩晕,如四脑室肿瘤,囊肿,囊虫,颈性眩晕;关于头位置改变时颈椎病是否引起椎动脉供血不足,目前有争论,除非有证据证明颈椎病压迫椎动脉。所以只有患环枕畸形,锁骨下动脉盗血综合正征,可引起颈性眩晕。2、
前庭神经炎:长时间严重眩晕急性发作,由头部活动而加剧,可伴眼球震颠,位置失衡和恶心呕吐,通常不发生听力丧失。急性前庭神经病变系指一个平衡器官功能的突然丧失。可由于是病毒性炎症或血管闭塞。(急性迷路炎、病毒性迷路炎和前庭神经之炎是用另外的一些术语来覆盖这种临床表现的)
急性发作的特续性眩晕,一般为数小时或数日;
恶心和呕吐。一般这些症状在几天或几个月后逐渐改善无听力丧失和耳鸣,在急性期患者取病侧卧使耳处于是最低位时较舒服,减轻眩晕的感觉。急性期可见水平性眼震。自然病程:前庭功能丧失不会复原,但会发生中枢性代偿过程,
所以急性眩晕也可缓解。闭目行进易转向病例,冷热试验显示受累耳迷路的功能持续低下。急性期后有一易变期,此时仍可有急性眩晕的短暂发作,这可能并不反映由于是迷路的最初损害的再发,而是前庭缺陷代偿功能的短暂性缺失。3、
耳性眩晕:初期耳朵感觉发账,听力减退,耳鸣,进而出现眩晕,位置失衡和眼球震颤,恶心呕吐,症状持续三十分钟至1天不等。
淋巴积水:内淋巴的液体量通过内淋巴液囊吸收液体以及渗透梯度效应来维持于是生理范围内。当内淋巴液体体的积聚超过生理范围时即称:“内淋巴积水”。分为:▲特发性内淋巴积水:(MEMIERE病,梅尼尔病)▲继发性内淋巴积水:(风疹,流行性腮腺炎)临床特征:①
发作性眩晕:伴恶心呕吐,一般持续数小时,也可为数分钟至数天。但患者不能行走,只能卧床。②
波动性感觉神经性耳聋,且反复发作,急性期时耳聋明显,眩晕轻时听力改善;③
渐强性耳鸣:发作前或发作时明显,急性眩晕缓解后耳鸣常常减轻④
耳受压或充渴感:于是发作前或发作时明显。当考虑内淋巴积水诊断时,前庭和听觉症状特点都应存在,从而可看出梅尼尔病是种临床诊断。自然病程:随反复发作次数的增加,发生一定程度的永久性感觉神经性耳聋。其受累耳前庭功能也进行性丧失,其发作性眩晕的强
度倾向于减轻。淋巴周围瘘头部外伤可能引起内有镫骨板的卵园窗,圆窗或半规管的破裂(可能系先天的覆盖较薄)。诱发原因:①
头部外伤② 所压伤③ 爆炸④ 既位有镫骨足板印除术史⑤
鼻部充气、呕吐、扭伤举重物及分娩等,甚至持续剧咳也可引起前庭系统完整的破坏。诊断:主要靠病史,尚无绝对可靠的试验,可做;①耳蜗电图②中耳内窥镜检查③前庭肌源性诱发电位协助诊断。临床特征:患者自感行走不稳如步行于是海绵上或刚从船上下来样,耳鸣及听力丧失一般很轻微或无。慢性化脓性中耳炎继发于是化脓性中耳炎症损害可能是前庭症状的原因,鼓膜可有瘢痕,穿孔或有分泌物。临床上若为浆液性迷路炎的发作通常引起一定程度的不平衡而不是旋转性眩晕,若用充气窥镜加正压于是外耳道而诱发眩晕,则可怀疑在半规管内有一瘘管。
其它原因:1、直立性低血压(BLOOD
PRESSURE):平卧20分钟后与直立的最初2分钟比较,收缩压下降20MMHG,伴随症状产生。2、
心律失常:与产生症状有关的如:窦性停搏超过2秒钟,长时间的窦性心动过缓,缓慢型心房纤颤,室上性心动过速,频发性室早,或室性心动过速。3、
颈动脉窦过度敏感:单侧颈动脉窦按摩(CAROTID
SINUSMASSAGE,CSM)5秒钟后,心脏无收缩超过3妙钟以上,或收缩压降低50MMHG,无论平卧位或垂直位均产生症状。若同时出现心脏抑制和血管减压反应为“混和”反应。4、
血管迷走神经性晕厥:由于是长时间头高倾斜位产生低血压和/或心动过缓,或头高倾斜位和舌下含硝酸甘油使症状再出现。5、
听神经瘤:听神经瘤是神经鞘瘤,起自于是内耳道内的上部前庭神经.临床特点:一侧感觉神经性耳聋,随肿瘤的生长,患者渐出现平衡不好的感觉,并步行时倾向于是转向病变侧,眩晕罕见。病程:听神经瘤是良性的,增长缓慢,随肿瘤增大,耳蜗神经受压,继之听力丧失,进一步可导致小脑和脑干受压。二中枢神经病变:这些病变包括一组完全不同的病理学原因:病史有神经病学的症状如吞咽困难,神经系统的定位体征,或眼震有垂直或分等要考虑中枢神经病变。从临床实践中可见低血压性心血管病变系老年头晕的一种常见重要的致病原因,特别是那些有晕厥和不可解释的摔倒患者,另外如:严重的的颈椎骨关节病,脑血管病,明显的双侧颈内动脉狭窄和椎基底动脉性偏头痛等均为头晕症状的原因,有时患者说不清头痛,还是头晕,但是要明确一个可致病的诊断并不容易,因为这些疾病并不是经常与特异性症状有关。国外报道(观察50例60岁以上长期有头晕症状的患者28%患者的症状由心血管病所致。周围前庭病变包括:前庭神经炎,良性位置性眩晕,和耳性眩晕占症状的18%。由中枢神经病变引发的头晕症状者(包括影像学证实的脑血管病,颈椎病,显著的双颈动狭窄,基底动脉性偏头痛,和猝倒发作)占14%。有一种以上诊断者占18%。病因不明者占22%,需要注意:与年轻患者相比老年患者心理学病变并不是头晕的常见原因。耳鼻喉科疾病引起的头晕呈发作性,在发作间期前庭功能试验常常正常,作发热试验的目的是为了评估双侧前庭迷路的平衡功能,执试验对周围前庭病变呈高度特异性,但敏感性仅35%,Romberg’s不能确定前庭病变。若仔细询问病史,几呼50%主诉头晕的老年患者承认也有晕厥和/或摔倒。对其特征应了解头晕时是否有头重脚轻,面色苍白,症状发作时是否必须坐下或躺下,是否为长时间站立时发生,有无心血管疾病。描述眩晕的头晕是一种周围前庭病变的指征,但眩晕症状仅是周围前庭病变诊断标准的一部分。颈动脉窦过度敏感是最常见的心血管病的表现,做为老年患者晕厥和不可解释的摔倒的一种易被忽略的原因,近期报道证实;颈动脉窦过度敏感是45%老年晕厥患者产生症状的一个致病原因,而血管迷走神经综合征仅与11%的症状发生有关,该报道同时发现:60%患者发生一种或一种以上低血压病变(颈动脉窦过敏,血管迷走神经性综合征,直立性低血压),本报道的50例有6例表现一种以上可致病的心血管诊断。前庭周围性晕系指前庭器官和前庭神经内听道部分病变所致。除内耳中毒性眩晕与听神经瘤的头晕外均为发作性且持续时间短,症状重。前庭中枢性眩晕系指前庭神经的颅内部分,脑干,前庭神经核及其传导路径上的病变。依病因又分:血管性,非血管性―脑干、小脑的炎症,肿瘤,变性病,外伤,多发性硬化,眩晕性癫痫。从临床看有以下几方面考虑:1椎―基底动脉缺血性疾病:眩晕常为首发或为唯一的症状,但伴有恶心、呕吐,部分有耳鸣或听力障碍,半数以上有眼震,少数病人还可以出现脑干或小脑体征。发作时多数都有超过平时血压水平的血压升高,这是反射性或代偿性的血压升高,随着供血不足的缓解,升高的血压也随之下降。若椎―基底动脉引起的梗死发生在大血管可表现:①
小脑后下动脉综合征,②小前下动脉综合征,②
内听动脉综合征,④锁骨下动脉综合征,还可引起严重的脑干梗死,即使是腔隙性梗死,其眩晕仍为主要症状。2出血性脑血管病:小脑出血、脑干出血、蛛网膜下腔出血,都可以以眩晕为首发症状或做为主要症状发病,且持续时间较长。3后颅凹占位性病变:①桥小脑角病变;②第四脑室占位性病变:当脑脊液循环突然受阻可出现Brun综合征-肿瘤、囊肿、囊虫;③脑干及小脑肿瘤:多为持续性,但眩晕症状多轻微;④多发硬化:病变累及脑干或小脑可出现眩晕;⑤突发性耳聋及眩晕:迷路窗膜破裂或炎症,内听动脉闭塞可出现突发的耳聋、耳鸣,若内听动脉的前庭枝闭塞可有单纯的眩晕,多为老年人动脉硬化所致;⑥眩晕性癫痫:在额颞、颞顶枕交界区、岛回等部位刺激性病变,可出现以眩晕为表现的癫痫发作,可伴有幻觉、自动症、体像倒置等精神运动性发作的表现,加蝶骨脊电极的多可发现癫痫波;⑦颅脑外伤后眩晕:中颅凹颅骨或颞骨骨折时可出现眩晕,多有听力障碍,也可因外伤使耳石脱落而出现位置性眩晕。⑧抑郁症的躯体化表现三关于头晕的治疗:面对急性眩晕的患者,首先应减少眩晕所伴发的恶心、呕吐症状其次要据诊断而行治疗急性前庭病变:急性期可用迷路镇静剂,一旦急性眩晕缓解或减轻,要尽早停用镇静剂,若镇静剂应用时间越长越不利于是中枢对迷路缺陷的适应,导致中枢代偿不良,因镇静剂同对中枢有同样的作用。同时症状缓解或减轻应尽早活动且勿卧床不活动“静养”否则恢复的可能性就会越小。前庭功能康复系通过视觉,木体觉和运动的再训练,才有利于是增进平衡。老年患者前庭损害后很少完全恢复,主因其协调差,视觉和本体觉受损所致。Meniere急性期镇静且适用加利尿剂呋噻(Furosemide速尿)20-40mg/日或用渗透性利尿剂,待症状缓解后,可间隔疗法。同时应限盐噻嗪类利尿剂有些患者自己感内耳有越来越强的充渴感,听力下降或耳鸣加重,予知要发病的情况下:应立即应用渗透性利尿剂治疗为宜。也可同时应用镇静剂,症状不缓解还可加用桂利嗪或氟桂利嗪,最好请耳科医师据尚存的听力水平选择:教室内大霉素,内淋巴囊手术,前庭神经切断术,耳蜗切手术等。良性待发性位置性眩晕:因其特点眩晕强烈而短暂,所以镇静剂不适用。请耳科处理(有可能应用“粒子复位操作法”)淋巴周围瘘听神经瘤慢性化脓性中耳炎,由相关科诊治。总结要点:“眩晕”为患者本身或其周围环境的运动的感觉或知觉,即运动幻觉。“头晕”系指从轻度头昏或晕厥到旋转或不平衡感的持续性感觉。病史应明确发作的持续时间,促发因素和伴随的特征性症状十分重要。急性眩晕患者早期对症治疗,及早活动有利于前庭损害的恢复。表Ⅰ
前庭周围性眩晕与前庭中枢性眩晕的鉴别:前庭周围性眩晕
前庭中枢性眩晕眩晕性质 多为旋转性呈上下左右摇晃感
旋转性呈为固定物体向一侧运动感起病特点 突然,呈阵发性
逐渐起病,呈持续性持续时间 短,数小时,数日,最多数周
较长,可数月以上眼震与眩晕程度 一致 可不一致听觉障碍 常有 不明显倾倒
常倒向眼震的慢相侧,与头位有一定的关系
倾倒方向不一定,与头位无一定的关系植物神经症状
有恶心呕吐,面色苍白,血压改变等 不明显中枢神经系统体征 一般无
常有阳性体征前庭功能实验 无反应或反应减弱
常呈正常反应表Ⅱ:眩晕的病因周围性 中枢性 急性前庭病变 内淋巴积水①
特发性(MENIERE,梅尼尔病)② 继发性(风疹,流行性腮腺炎) 淋巴周围瘘
良性陈发性位置性眩晕 慢性化脓性中耳炎 多发性硬化 脑干病变 癫痫
小脑病变表Ⅲ:眩晕的症状分类旋转性症状 不平衡症状 内淋巴积水 急性前庭病变
偏头痛 良性陈发性位置性眩晕 急性前庭病变 听神经瘤 淋巴周围瘘管
慢性化脓性中耳炎表Ⅳ:眩晕的临床症状和检查临床特征 梅尼尔病
迷路炎或急性前庭病 淋巴周围瘘 BPPV 听神经瘤 CSOM眩晕 ++ ++ – ++ –
-强度和持续时间 数分钟至数小时 数小时至数日 数秒 不平衡 –
+晚期继发不能代偿 + – + +恶心、呕吐 ++ ++ – + + +听力丧失 +早期++晚期 –
轻度感觉神经性 – + +耳鸣 ++ – ± – ± ±伴有症状 波动性听力丧失 –
气压伤病史 位置性诱发 – 耳漏检查的选择 ECOG ENG ECOG Halpike MRI
CT注:①BPPV=良性陈发性位置性眩晕②CSOM=慢性化脓性中耳炎③ECOG=耳蜗电描记法④ENG=眼震电描记法。在黑暗中存在自发眼震,表示未代偿的前庭病变,若注视时,减少自发眼震的程度,病变可能为外周性的。

随着老年人口的增长,头晕、眩晕及平衡障碍的发病率随之增加、已成为社会和医学界急待解决的问题。平衡障碍是多方面的,特点与前庭功能障碍有关。许多老年人常因头昏而摔倒。

病因和机理

二 病因

机体任何一个简单的运动必须有主动肌、对抗肌、协同肌、固定肌四组肌肉的参与才能完成,并有赖于神经系统的协调与平衡。脊髓后索的薄束与楔束贯穿脊髓之全长,薄束传导躯干下段与两下肢的深感觉,楔束传导躯干上段与两上肢的深感觉。从后索发出的纤维在延髓交叉,经对介的丘脑而到大脑皮质,后束传导肌肉、关节与肌腱的深感觉、肢体在空间中的位置、肢体运动的力与范围的冲动、以及部分感觉与两点鉴别感觉。前旋系统向心传导平衡信息,引起平衡反应。小脑是维持躯体平衡、共济运动和肌张力的重要中枢。这些结构的功能又都是在大脑皮质的统一控制下完成的。深感觉、前旋系统、大脑和上脑的病损均可发生共济失调,分别称为感觉性、前旋性、小脑性和大脑性共济失调。

1.神经系统功能衰退

临床表现

老年人各系统,特别是神经系统的某些功能衰退,从而发生平衡障碍。由于神经元和神经纤维网随年龄增加而减少,中枢及外周神经纤维连结功能降低;前庭系统中枢部分突触传递功能降低,引起对高频刺激反应能力减弱。有的老年人细胞器减少,使神经传递出现障碍,线粒体合成蛋白能力减弱、致使高效能的神经系统所需能量减少,这些都是与年龄有关的退行性变。

1.感觉性共济失调:共济失调在睁眼时减轻,闭目时加剧,伴有位置觉,震动觉减低或消失。因深感觉障碍下肢重而多见,故站立不稳和步态不稳为主要表现。患者夜间行路困难,洗脸时躯体容易向脸盆方向倾倒。行走时双目注视地面举足过高,步距宽大,踏地过重,状如跨阈,故称跨阈步态。闭目难立征阳性,指鼻试验,跟膝胫试验不正确。

2.前庭损害

2.小脑性共济失调:小脑及其传入传出纤维病变都可引起共济失调,特点是既有躯干的平衡障碍而致站立不稳,也有肢体的共济失调而辨距不良、轮替运动障碍、协调不能、运动起始及终止延迟或连续性障碍。

机体衰老是人类生命过程的必然规律,老年人前庭系统退变虽然不可避免,但单纯年龄因素引起的前庭损害可适应和代偿。研究表明,并非所有老年人的前庭损害都是由于前庭系统老化、退变,除某些特殊疾病如感染、听神经瘤及梅尼埃病外,全身多种因素如血管病变、血液流变学改变,高脂血症,营养条件、微量元素缺乏及自由基损伤等因素所造成的病理性损害,才是老年眩晕及平衡障碍发病的主要原因。这些因素之间有一定的内在联系,互相影响,诱发或加重前庭功能紊乱。

小脑性共济失调不受睁眼、闭目或照明度影响,不伴感觉障碍,有眼球震颤、构音障碍、讷吃和特殊小脑步态,即行走时两足分开,步距大小不一,步态蹒跚不稳易倾倒。指鼻试验时共济失调极为明显,可见上肢呈弧形摆动与意向性震颤,并有肌张力减低或消失、关节运动过度、快复动作障碍、肌肉反跳现象。

3.非前庭疾病

3.前庭性共济失调:因前庭系统损害引起,以平衡障碍为主。特征为静止与运动时均出现平衡障碍。与小脑性共济失调有相同点,如站立时两足基底宽、身体不稳、向侧方或后方倾倒、步行时偏斜等。但一般都有明显眩晕、眼震和前庭功能试验异常等可资鉴别。

如神经肌肉、心血管、脑血管、肌肉骨骼等病变,精神性、代谢性疾病、视力障碍及各种耳毒药物的影响。也常伴有前庭功能障碍现象。

4.遗传性共济失调:为中枢神经系统慢性疾病,病因不明,大多有家族史,常染色体隐性或显性遗传,偶为伴性遗传。病理变化以脊髓、小脑、脑干变性为主,周围神经、视神经、大脑和小脑等也可受累。临床以共济失调、辨距不良为主要表现。

老年人废用性随意肌萎缩,代之以脂肪及纤维组织以及关节的继发性强直可致步态改变。各种原因的视力障碍,周围神经系统变性及中枢神经机能的减退,均可使姿势失控而不稳定。所谓的老年人摔倒综合征是因头及颈部转动时椎动脉扭曲之故,加上姿势性低血压,椎-基底动脉供血不足及心律失常等四方面原因引起。

鉴别诊断一、感觉性共济失调

三 临床表现

周围神经病变
临床上常见于各种原因引起的多发性神经炎,如中毒性、代谢性、遗传性多发神经炎等。主要表现为四肢远端对称性的感觉、运动和营养障碍、肌张力减低、腱反射消失、肌肉有压痛等。其共济失调的主要特点是四肢的共济失调,下肢重于上肢,远端重于近端,闭目时加重。本型有深感觉障碍,无Argyll-Robertson氏瞳孔,无括约肌障碍,以上三点可与后束型或脊髓痨鉴别。

老年人头晕、眩晕,因头昏而摔倒,老年人摔倒综合征。

后根病变
多发性神经根炎病例可出现共济失调,伴有感觉异常,末稍型感觉障碍、肌痛、肌张力减低、腱反射消失等症状和脑脊液蛋白增高。脊髓痨损害后根及后束,出现典型的感觉性共济失调。并可有闪电样疼痛,躯体束带感、括约肌功能障碍、Argyll-Robertson氏瞳孔、膝、跟腱反射减低或消失,血和脑脊液华康氏反应阳性。

四 检查

后束病变
各种原因损害脊髓后束者都可出现感觉性共济失调,如亚急性合并变性,脊髓后方肿瘤,脊髓型遗传性共济失调等。其特点是感觉分离,即触觉、温痛觉无损害,而位置觉、压觉及震动觉减低或消失。亚急性合并变性者常合并锥体束损害而有两下肢肌力减退、腱反射亢进和病理征阳性,也可有多发性神经炎表现和恶性贫血,胃液分析常有游离酸减低。脊髓后方肿瘤常先有神经根痛,以后逐渐发生感觉性共济失调症状,往往伴有传导束型浅感觉障碍和锥体束征,腰空有椎管阻塞症状,脑脊液中蛋白质增多。

对老年人的平衡障碍,往往需要进行多学科的检查,除了评价前庭病变外,还需要考虑非前庭病变。

脑干病变
凡损害延须后束或其核或桥脑和中脑的内侧丘系时均可发生感觉性共济失调。延髓病变其共济失调在同侧,桥脑、中枢病变共济失调在对侧,其特点是伴有病变同侧的颅神经损害症状,且大多伴有小脑性共济失调。

1.静平衡检查法

丘脑病变
丘脑性共济失调的病因可为血管性、肿瘤和外伤等。除可有对侧半身感觉性共济失调外,尚可有对侧半身自发性疼痛及浅感觉障碍,其共济失调上肢重于下肢。因丘脑中间腹核与小脑有联系,故丘脑病变时还伴有小脑症状。丘脑病变引起深感觉障碍。可见到手足徐动样动作,尤其是在手部明显,即所谓丘脑性不安手,在闭眼时手不能保持一定的姿势而出现手指呈指划运动,这是由于手的位置觉障碍所致。

(1)伸臂试验
 患者闭目静坐或直立,双臂向前平伸。当一侧迷路或小脑病变时,双臂、头及肩部均向下侧倾斜。

顶叶病变
顶叶病变引起感觉性共济失调可见于对侧肢体,或肢体的一部分,如手或手指等。其病因可有血管性、肿瘤等。顶叶病变引起的共济失调与深感觉障碍无平行关系,即共济失调明显而深感觉障碍却极轻微。顶叶病变的深感觉障碍主要是空间定向感觉障碍。

(2)闭目站立试验
 患者闭目、双足并拢、直立。观察受检者是否稳定。迷路病变时,患者向眼震慢相倾倒,并有一潜伏期。而小脑病变患者倾倒前无潜伏期,倾倒方向也无规律。采用加强法进行检查,消除大脑皮层抑制作用,结果更为准确。

二、小脑性共济失调

(3)斜面静平衡检查法
 需要一可以变换角度的平板。人在斜面板上采用4种位置观察,正常人平衡功能好,可以在各种位置维持平衡,并能在一定斜度范围内维持平衡。迷路病变时,有各种不同的异常表现。

小脑蚓部病变
小脑蚓部病变主要引起平衡障碍,表现躯干共济失调,站立及行走不稳,而四肢共济运动近于正常或完全正常,称小脑蚓部综合征。急性进行性小脑蚓部病变以肿瘤为常见,尤其是儿童,如髓母细胞瘤、星形细胞瘤、室管膜瘤等。成人则以转移性肿瘤多见,临床特点为进行性颅内压增高及躯干共济失调。表现为在患者站立与步行时最为明显,通常可见身体向后摇晃和倾跌,特别是在转身时可见明显步态不稳,上肢共济失调不明显,常伴有眩晕和肌张力减低。慢性进行性小脑蚓部病变,起于幼儿期的有进行性小脑共济失调,其特点是伴有眼球毛细血管扩张;成人则有进行性小脑变性、癌性小脑萎缩、酒精中毒性小脑变性等,临床主要表现为躯干共济失调和言语障碍。

(4)原地踏步检查法
 患者遮目,原地踏步,踏步若干次后,如出现方向改变,表明前庭功能障碍。

小脑半球病变
主要表现为肢体的共济失调,而躯干平衡障碍不明显。小脑半球病变常见的有星形细胞瘤、转移性肿瘤、脓肿及结核等,临床上以慢性进行性病侧肢体共济失调及颅内压增高为特征。表现为早期出现颅内压增高的症状,有病侧肢体协调动作障碍、动作苯掘、不稳、快复轮替动作障碍、指鼻试验和跟膝胫试验阳性,并有肢体辨距不良、肌肉反跳现象。头颈常固定在一个特殊位置,头常向前倾俯,并转向病侧,摇头或转头时可发生恶心与呕吐。口齿讷吃,构音困难,眼震明显、行走时步态蹒跚、常向病侧倾跌。闭目难立征阳性。肌张力减低,腱反射迟钝或消失。两侧小脑半球病变引起四肢共济失调。多发性硬化症为中枢神经系统白质的多处髓鞘脱失与胶质疤痕形成。除有小脑性共济失调、眼震外,常有肢体无力、瘫痪、可伴有视神经炎或球后视神经炎的症状。以病灶多发和病程反复发作及缓解为特点。

2.动平衡检查法

全小脑病变
主要病变躯干的平衡障碍和肢体共济失调。急性损害以急性小脑炎和小儿中毒多见。前者病前有感染史,急性起病脑脊液中白细胞增多,常在2~8周内痊愈。后者有接触史。慢性全小脑病变多见于小脑变性及萎缩性病变,常见的为遗传性共济失调,其特点是有家族史,起病隐袭而呈进行性,并可有锥体束及脊髓后束损害的症状。小脑发育不全早期表现是当患儿开始伸手取物时出现共济失调,坐、站、走均迟晚。伴有智力发育迟缓、癫痫及锥体外系症状等其他脑发育不全的表现。

通过各种运动,检查患者的平衡障碍。

小脑桥脑角病变
常见病因是肿瘤,以听神经瘤多见,约占80~90%。开始有病侧耳鸣、进行性听力减退或眩晕症状。以后出现同侧局部感觉障碍、面神经轻瘫、小脑共济失调与颅内压增高症状。晚期因脑干与颅神经受累,出现言语与吞咽障碍、对侧锥体束征与感觉障碍。

(1)步态检查法
 患者睁眼在室内沿直线向前行走10米距离,继之再沿原来的直线向后退行同样距离。然后再令患者闭眼重复试验。正常人可进可退,不发生偏斜。迷路病变时,睁眼时可以维持平衡,而闭目行走时向迷路功能性下侧倾倒。中枢前庭病变时,步态蹒跚不稳,或向左右倾斜而方向不定。

脑干病变
其共济失调可为感觉性、小脑性或前庭性,以小脑性者常见。脑干与小脑半球的联系较蚓部多,故脑干损害所致的小脑性共济失调以四肢共济失调为显著,由于代偿不如小脑半球,因此持续时间久。其特点是同时伴有脑干邻近结构如运动、感觉传导束与颅神经损害之各种症状。

(2)书写试验
 患者端坐桌前,桌上放一白纸,悬肘写字,自上而下写直行,每行字长20厘米,睁眼和闭眼各写一行。比较二行字之间是否平行或有偏离。若偏离角度超过10°,表示两侧前庭功能有差异。

大脑病变 大脑的额叶、颞叶和顶叶损害临床上都可有小脑性共济失调。

(3)行走试验
 患者闭目,向前方行走5步后停止,然后向正后方退行5步。这样反复多次比较开始向前与终点之间的偏斜角度。两侧前庭功能不等时可出现偏离。若角度大于90度者表明两侧前庭功能有显著差别。做这种检查时,医生或家属要注意保护患者,以免跌倒。

1.额叶性共济失调:额叶病变时可发生对侧肢体的共济失调,主要在站立或步行时出现。特点是伴有肌张力增高、腱反射亢进、病理征阳性,并可有精神症状和强握反射。而与小脑病变者肌张力减低、腱反射减退或钏摆样、无病理反射的临床表现不同。

(4)指鼻试验
 患者端坐,睁眼双手平伸,用示指来指自己鼻尖,双手轮替进行指鼻。然后闭眼重复上述步骤。正常人无论睁眼或闭眼均可准确指自己的鼻尖。小脑病变时,不能准确指鼻,又因共济失调,手的运动方向摇晃不定。

2.颞叶性共济失调:系颞叶中平衡中枢受损所致,也可由颅内压增高压迫而继发。颞叶性共济失调的特点是共济失调症状轻,早期不易发现,有同向偏盲,失语等症状。

(5)过指试验
 是检测椭圆囊斑和球囊斑耳石功能的试验。患者与检查者对坐、睁眼,二人双手平伸,示指伸直。让患者双手示指放在检查者示指上,然后双手指起60度,再朝检查者示指上放,检查者不动。连续数次,再闭眼数次,还要让患者指的速度加快。正常人均可指向检查者手指,迷路患者闭眼时可出现过指现象。迷路功能偏低者、小脑疾患者,仅患侧单手有过指现象。健侧正常。为较精确了解过指角度可采用试验弓,从弓上读出过指的角度。

3.顶叶共济失调:顶叶病变除有深感觉障碍、皮质感觉障碍外,因顶叶是小脑和前庭的高级中枢,故顶叶旁中央小叶损害时可引起小脑性共济失调及大小便障碍。

五 诊断

三、前庭性共济失调

老年人经常出现头晕、眩晕,因头昏而摔倒。再结合动静平衡检查法即可确诊。

周围性前庭病变
内耳前庭至前庭神经的病变称为周围性前庭病变。急性单侧的周围性病变如美尼尔病、前庭神经元炎、各种性质的迷路炎等。表现为急性起病,旋转性的剧烈眩晕,有恶心、呕吐、眼震。可伴有耳鸣、耳聋。有明显的躯干平衡障碍,站立时倾倒及示指偏斜试验均与眼震慢相方向一致,倾到方向随头位改变而变化,推颈试验从健侧向病侧推时易出现倾倒,当闭目循直线行走时和一侧小脑半球病损患者一样向病侧偏斜,睁眼行走由于随意矫正而呈锯齿状步伐。闭目原地踏步伐时则以体轴中心缓慢地向健侧旋转。单侧慢性损害如听神经痛,迁延性内耳炎等,一般无躯干平衡障碍。眩晕少见,如有为非旋转性,每于躯体活动或闭眼时有轻度摇晃感。急性两侧性周围性前庭损害如链霉素、卡那霉素、庆大霉素中毒,两侧美尼尔病等,站立及行走不稳等平衡障碍显著,闭目后加剧,但无自体的自发性偏斜,旋转性眩晕,但有剧烈的动摇或浮动感。两侧性慢性周围性前庭损害如链霉素、卡那霉素、庆大霉素中毒的表现和急性相同,但程度较轻。无论急性或慢性的周围性前庭损害,诱发性前庭功能性试验均有障碍。

六 治疗

中枢性前庭损害
前庭神经核及其中枢联系的病变称为中枢性前庭损害。见于多种原因所致的脑干病变时,表现为站立时向后或侧后方倾倒,与眼震慢相方向不一致,与头位无关,与自体的自发性偏斜方向不同。因此中枢性前庭损害的特点是各种前庭反应不一致,症状亦较轻,诱发性前庭功能试验无障碍,可与周周围性前庭损害鉴别。

1.综合性防治老年前庭障碍

四、遗传性共济失调

预防和治疗高血压、动脉粥样硬化和高脂血症、降低血液黏滞度,有利于控制老年前庭损害的发生。老年人在全身疾病的治疗过程中,应特别注意耳毒性药物对前庭的危害。对老年病衰老机制的研究表明:加强营养,适当补充机体某些必需的微量元素及维生素等,可维持正常防御体系的抗氧化作用,减少自由基损害,延缓前庭器衰老和退变,从而减轻老年平衡障碍的程度。

脊髓型
本型以弗利德来氏共济失调最常见。主要病变为脊髓后索及侧索、脊髓小脑束与锥体束慢性变性多在5~15岁隐袭起病,进展缓慢。最早症状为两下肢共济失调,走路不稳,步态蹒跚,容易跌倒,站立时两脚分得很宽,向两侧摇晃。因后索深感觉传导束受损故闭目难立征阳性。以后两上肢出现共济失调,可有意向性震颤,但上肢症状往往轻于下肢。也可有躯干性共济失调。站立或起时身体摇摆不稳,讲话含糊不清或呈吟诗状。肢体无力。可出现胫前肌和手小肌轻度轻度萎缩,缩深觉明显减退,膝反射减弱或消失,肌张力胝下,锥体束征阳性。多数患者有眼震,常有脊柱后侧突和弓形足,并可有脊柱裂、指并合等。疾病早期即有心电图异常,但只有1/3病例有心脏病的症状或体征。

2.前庭习服训练

小脑型
以Narie型遗传型痉挛性共济失调多见。病理改变主要在小脑,可见对称性小脑萎缩,浦肯野细胞脱落,而颗粒细胞受累较轻。多在成年后隐袭起病,进展缓慢,共济失调是首先症状,表现有上肢意向性震颤,共济失调性步态及构音困难,亦可有躯干共济失调。下肢张力增高,形成共济失调-痉挛步态,可有腱反射亢进和病理反射。少数患者伴有眼球震颤和视神经萎缩。无骨骼畸形。

可促进老年人前庭功能的代偿,据报道前庭习服训练及自信心的培养是老年位置性眩晕患者惟一满意的治疗方法。

橄榄桥脑小脑萎缩(olivo-ponto-cerebellar
atrophy)为中年后起病的遗传性共济失调中较常见的一型。病理变化累及下橄榄核、桥脑底和小脑。症状包括肢体共济失调、构音障碍、头部躯干的震颤等。少数患者可有软腭阵挛。后期出现肌张力增高,腱反射增高和Babinski征。常有眼震和视神经萎缩。尚有肢本远端的感觉障碍、眼肌瘫痪、强直、震颤、精神异常和智能减退等。

3.药物

服用血管扩张药和抗眩晕药,如脑益嗪,对缓解前庭周围性眩晕及抑制眼震有明显效果。利用中药的抗眩晕及抗脂质过氧化作用防治老年眩晕,则是一条综合防治老年前庭障碍的新途径。

4.手术

可采用前庭神经切断术,迷路切除治疗老年性眩晕和平衡障碍。

5.前庭功能训练

(1)有残余前庭功能
 采用增强前庭系统适应能力的训练。一般认为视网膜物体动像与头转动相结合是诱导前庭系统适应的最佳刺激,训练时应采用多种不同频率的头转而获得前庭视反应的适应。

(2)前庭功能丧失者
 采用培养加快代偿功能形成训练。主要通过视觉及本体感觉信息的代偿来稳定视领域与维持姿势的稳定。若其中一种或二种感觉丧失及患多种神经病变,使下肢本体感觉消失者,仅靠视觉维持平衡。

双侧前庭功能丧失的老年人,用眼头运动及以躯体颈转动的训练方法可以获得功能代偿。

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