根管充填中的欠填和超填如何解决?

by admin on 2020年1月7日

 口腔医学的知识都是在实践中总结,并在总结中不断发展。

 有何意义

 根管治疗在牙髓病和根尖周病中发挥了极为重要的作用,具有疗效稳定的特点,因而在临床中得到了广泛应用,治疗成功率高达91~97%。

 

 

 

今天就为大家盘点根管治疗的技术要点及失败后的再治疗,希望能够帮到大家。

根管治疗术是通过清创、化学和机械预备彻底去除根管内感染源,并严密充填根管以防止发生根尖周病变或促进根尖周病变的愈合,包括根管预备和根管充填两部分。

根管充填是根管治疗最后也是最重要的步骤,对根管系统进行严密的三维封闭是根管治疗成功的关键,根管充填质量对根管治疗术远期疗效具有显着的影响,规范操作是提高根管治疗水平的关键。根管充填中的并发症有很多种,通常是由于不恰当的根管预备造成的。常见的有欠填、超填和牙根纵裂。遇到以上状况时,应该怎么办呢?

 

 

 

一、根尖预备的技术要点

适应症

根据根管治疗填充程度的不同,可将其分为超填、欠填与恰填三种类型,超填RCT指充填物明显超出牙根尖,欠填RCT指充填物与牙根尖之间距离在1~3mm范围内,恰填RCT指充填物与牙根尖之间距离在0~1mm之间。

 

 

 

此步骤须在术野隔离的状态下完成,目的是去除感染并为后续根管充填做准备,包括髓腔进入和初预备、定位根管口、根管疏通、确定工作长度、根管清理成形及根管冲洗等多项技术。

  1. 牙髓病 不可复性牙髓炎、牙髓坏死、牙髓钙化、压根内吸收。

一:欠填

 

 

 

1、髓腔进入和初预备

  1. 根尖周病 急性根尖周炎、慢性根尖周炎。

原因:

 

 

 

应根据患牙的解剖、根管数目及分布类型确定开髓洞形,尽可能保存正常的牙体组织。

  1. 牙髓-牙周联合病变。

欠填的原因有根管内自身结构限制,根管预备中产生台阶,根管口未充分敞开,主牙胶尖不匹配,以及充填加压不充分。绕过(如果可能的话)天然存在的或者人为造成的障碍,形成平滑漏斗状的根管形态是防止欠填的关键。大锥度机用镍钛旋转器械的出现,极大的促进了形成漏斗状大锥度根管的可预见性。”

 

 

 

超声器械有助于安全去除覆盖于根管口附近或覆盖于根管口的修复性牙本质或其他钙化物。

  1. 意向性牙髓摘除术。

治疗和预后:

 

 

 

手术显微镜及光学放大设备可提供更好的放大和照明效果,有助于鉴别不同的组织、准确操作、减少损伤。

一、根管预备护理配合

取出欠填的牙胶并进行再治疗。用侧压器和垂直加压器对牙胶施加根尖方向的压力过大可导致根折。如果采用侧方加压充填根管,应标记主牙胶尖以明确工作长度。如果侧压时可能需要替换主牙胶尖,应在去除多余的牙胶前拍摄X线片。按照与充填时相反的顺序依次去除牙胶尖。取出侧压充填的根管内牙胶比取出其他技术充填的牙胶容易。然而,热牙胶充填技术对于不规则的根管充填效果更好。

 

 

 

2、根管疏通与确定工作长度

(一)用物准备

二:超填

 

 

 

在根管预备的全过程中,根管内均应充盈根管冲洗液,推荐使用次氯酸钠溶液。通畅根管,以获得适宜的根管走向、粗细及通畅度。

1.常规用物:检查器(探针、口镜、镊子)、吸引器管、防护膜、护目镜、口杯、三用枪、敷料、凡士林、棉签。

充填材料超出根尖外会造成组织损伤和炎症反应。术后不适(咀嚼敏感)通常会持续一段时间。

 

 

 

3、使用根尖定位仪确定工作长度

2.局部麻醉用物:碘伏棉签、阿替卡因肾上腺素注射液、卡局式注射器、专用注射针头。

原因:

 

 

 

当使用根尖定位仪不能确定工作长度或有疑问时,均应加拍插有诊断丝的根尖
X线片予以确定。确定的工作长度是根管预备、冲洗和充填时的主要参照。

3.橡皮章隔离系统:橡皮障布、打孔器、橡皮障夹、橡皮障夹钳、橡皮障支架、楔线。

超填通常是由于器械超预备破坏了根尖狭窄区或者预备的根管锥度不佳。由于牙齿自然的根尖吸收或根管清理成形过程中破坏了根尖狭窄而造成根尖孔敞开,加压充填时没有根充挡,压力没有良好控制导致充填材料的超充(如图)。其他原因包括炎症造成的牙根吸收和牙根未发育完善。

 

 

 

4、根管上段开敞与去除残髓

4.根管预备用物:高、低俗牙科手机、拔髓针、髓针柄、根管口探针、牙髓镊、水门汀充填器调拌刀、根管充填剂(EDTA)、冲洗器、吸潮纸尖、根管锉、清洁台、调拌板、钴针、根管治疗测量尺、根管测量仪、次氯酸钠溶液、镍钛锉、车针盒、减速手机、氢氧化钙糊剂、暂时封闭材料、超声手柄及工作尖。

由于工作长度测量不准导致根管封闭剂超充(A)或者封闭剂和牙胶超充(B)

 

 

 

定位根管口后,先行开敞根管上段有助于细小器械及冲洗液抵达根尖三分之一区域,并有助于清除残余牙髓。

(二)根管预备护士配合流程

预防:

 

 

 

5、根管清理、成形与冲洗

新萄京娱乐棋牌手机版,1.治疗前准备

为了防止超填,应遵循防止根尖孔穿孔的原则。以根尖为基点形成有锥度的根管预备通常可以预防超填。主尖锉与牙胶尖应在工作长度处有明确止点。可以通过在牙胶尖端使用溶剂自制个性化主牙胶尖。如果怀疑超充,应在去除多余的牙胶前拍摄X线片。同欠填相同,已充填的牙胶在封闭剂固化前可以取出。

 

 

 

根管成形需遵循工作长度,保持根管通畅及根管原有的走向与锥度,防止碎屑和冲洗液超出根尖孔。使用不锈钢或镍钛旋转器械时,应遵循器械的相关使用规则。

(1)根据治疗方法准备用物及X线片;用凡士林棉签润滑口角,防止口镜牵拉造成患者痛苦。

治疗和预后

 

 

 

6、超声冲洗

(2)麻醉 
递碘伏棉签给医生消毒麻醉部位:遵医嘱准备麻醉剂及合适的针头。检查注射器各关节是否连接紧密,核对麻醉剂的名称、浓度、剂量、有效期及患者的姓名等,无误后安装麻药递予医生。

当根管治疗失败的症状或体征出现,需要行根尖外科手术去除超充的材料并放置根管倒充填材料。远期预后取决于根尖的封闭情况、超充材料的量和生物相容性、宿主的反应和倒充填材料的毒性和封闭性能。

 

 

标签:

专用超声波器械有助于提高根管预备后的根管冲洗效果,推荐在完成感染根管预备后采用超声冲洗。

(3)协助医生放置橡皮障。

 

 

7、冠方封闭

2.髓腔冠部预备

 

 

在两次就诊的间隔需使用可靠的封闭性材料对髓腔进行暂时充填。对于暂封物易脱落的情况,建议使用玻璃离子水门汀或复合树脂材料。

在高速手机上安装裂钻或金刚砂车针,低速手机上安装球钻后递予医生。及时用吸引管吸尽碎屑及冷却水,用三用枪水务剪短地快速冲净口镜,保证术野清晰;如遇复杂根管,则遵医嘱开启显微镜,递显微镜平面反射口镜。

 

 

8、根管预备后的处理

3.牙髓摘除

 

 

可在根管预备后即刻进行根管充填,也可根据病情采用诊间封药观察,待临床情况适宜再行根管充填。

将装有次氯酸钠溶液的冲洗器递予医生,将拔髓针安装在髓针柄上递予医生,同时协助清楚残留在拔髓针上的牙髓组织。

 

 

9、器械分离的处理

4.根管预备和成型

 

 

由于根管解剖变异、操作困难、器械材料疲劳等不确定因素,偶尔可发生器械分离并遗留于根管内的情况。

(1)递探针给医生

 

 

为防止器械分离,治疗前需做好器械的维护和检查,并在治疗中规范使用。

(2)根管通常:协助吹干髓腔

 

 

对于是否取出分离后遗留于根管中的器械,应根据临床的具体情况、权衡利弊后确定。

(3)测量根管长度:传递小号根管锉,将根管润滑剂(EDTA)放置于调拌板上递予医生;打开并连接根管测量仪,将唇沟挂于患者对侧口角,递根管锉和根尖定位仪夹持器给医生;递根管测量尺给医生,测量工作长度并记录数据;递冲洗器给医生冲洗根管,并及时吸尽冲洗液,注意是否有冲洗液漏至口腔;将根管锉的止动片标记为工作长度,按使用先后顺序插于清洁台;

 

 

决定不取出时,应将根管的剩余部分充填,并将相关情况记录于病历中。

(4)根管预备:在减速手机上安装根管锉依次递予医生,并将根管润滑剂(EDTA)置于调拌板上并递予医生。每根根管锉从根管内取出后,将冲洗器递予医生冲洗根管,并用吸引器及时吸去冲洗液,同时准备酒精棉球或纱布,擦净根管锉表面的碎屑,吸引器吸走反流出的冲洗液。

 

 

10、钙化根管预备时请注意

(5)复测根管长度:依次递根管锉、夹持器、根管测量尺给医生。

 

 

① NaOCl的大量冲洗。

5.根管消毒

 

 

② 根管锉缓慢进入根管。

(1)根管冲洗:递根管冲洗液给医生冲洗根管。

 

 

③ 每次清洗根管锉的碎屑,检查根管锉。

(2)根管内封消毒剂:将吸潮纸尖递予医生擦干根管,在低速手机上安装螺旋充填器,将适量根管消毒剂置于调拌板上递给医生。

 

 

④ 达到工作长度时,应照X线确定。

(3)暂时封闭冠部:根据患者牙缺损大小,用水门汀充填器取适量暂时封闭材料递予医生暂封。

 

 

⑤ 勿使用强酸强碱辅助预备。

二、热牙胶垂直加压充填护理配合

 

 

⑥ 使用EDTA糊剂或液体辅助预备。

(一)用物准备

 

 

⑦ 超声波辅助预备。

1.常规用物、局部麻醉用物、橡皮障隔离系统

 

 

⑧ 充分扩大根管口和已扩通的根管部分。

2.热牙胶垂直加压充填用物
钴针及根管锉、显微镜平面反射口镜、水门汀充填器、调拌刀、冲洗器、根管封闭剂、超声手柄及工作尖、垂直加压器、牙髓镊、吸潮纸尖、清洁台、调拌板、根管测量尺、牙胶尖、携热器、回填仪、根管冲洗剂、根管测量仪、树脂充填材料。

 

 

⑨ 可以使用镍钛根管口扩大器打通根管口。

(二)热牙胶垂直加压充填护士配合流程

 

 

二、根管充填的技术要点

1.根充前准备

 

 

目前的根管充填技术有侧方加压充填技术、垂直加压技术、热牙胶充填技术、混合充填技术及固核充填技术等。

(1)试主牙胶尖:按照医生要求准备合适锥度的牙胶尖、修剪尖端标记工作长度,用牙髓镊夹主尖递予医生

 

 

一般认为热牙胶垂直加压充填效果最好。

(2)试垂直加压器:选择不同型号2-3支垂直加压器,分别试用于根管口、根中部和距根尖4-5mm处的根管宽度。

 

 

1、根管充填的时机

(3)选择携热器工作尖:将携热器工作尖量至工作长度-5mm,用止动片标记后递予医生。

 

 

根据临床情况,可选择根管预备后即刻根管充填,也可择期再进行根管充填。

2.根管充填

 

 

对于有炎性渗出或有临床症状的根尖周炎病例,应在症状缓解、感染控制显效后再行根管充填。

(1)按比例调拌根管封闭剂,用牙髓镊取主牙胶尖蘸取少量根管封闭剂,使之裹满尖端5-6mm,递予医生。

 

 

2、根管充填的基本目标

(2)热压主牙胶尖

 

 

使用生物相容和生物惰性材料封闭清洁成形后的根管腔隙,杜绝渗漏,达到控制感染、促进根尖封闭和根尖病变愈合的目的。

1)打开携热器,当温度升至160℃时,传递携热器手柄,交换大号垂直加压器。

 

 

3、根管充填的主体材料

2)传递携热器,当医生取出上段牙胶后,传递小号垂直加压器并清理携热器工作尖上的牙胶,酒精棉球擦净。

 

 

目前临床主要应用的材料是牙胶(天然树胶与氧化锌等的混合物),与封闭剂配合使用。

3)回填牙胶:传递中号垂直加压器,安装牙胶,标准牙胶回填仪注射头工作长度-5mm,升温,传递,交换大号垂直加压器。

 

 

4、根管封闭剂

4)髓室处理:用牙镊夹取酒精棉球递予医生。

 

 

与牙胶配合使用,封闭牙本质小管和微细根管腔隙,增加材料与根管的密封性。

5)冠部封闭:根据患者牙缺损大小选择合适的树脂进行充填。

 

 

新型根管封闭材料应具有促进根尖周正常组织生长的作用。

3.治疗后

 

 

5、技术要点

递橡皮障夹钳给医生,协助卸除橡皮障,嘱患者照牙片;整理用物

 

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① 充填前需对根管进行充分的冲洗并拭干。

 

② 选择合适的主尖并试尖。

 

③ 封闭剂的量不应过多。

 


采用冷侧压或热垂直加压技术,以保证根管充填,尤其是根尖三分之一充填的致密。

 

⑤ 充填完成后,清理髓腔内残存的根充材料,有效封闭根管口和髓腔。

 

6、充填的质控标准

 

① 充填物距根尖小于等于2mm。

 

② 充填致密,连续,锥度合适。

 

③ 充填完毕烫牙胶尖根管口下2~3mm,小号充填器冷加压。

 


对于欠充患者需重新预备充填,而超充原则上不建议重做,随访,必要时根尖手术治疗。

 

目前研究表明,在其他因素相同的前提下,超充的预后差于欠充。

 

7、髓腔封闭与暂时充填

 

从根管充填后到患牙永久修复前,应严密封闭髓腔,防止根管的再感染。

 

缺损仅限开髓洞形并且是短时间(如1-2周)封药时,可使用氧化锌水门汀类材料。

 

缺损较大或需较长观察期时,则应使用玻璃离子水门汀类或复合树脂类材料。

 

8、牙体修复

 

根管治疗完成后,应尽早安排牙体修复。及时的牙体修复不仅对于恢复牙齿的功能美观是必要的,而且对于防止来自冠方的渗漏、保障根管治疗的疗效也是必要的。

 

根管治疗后的牙体修复包括复合树脂直接粘接修复、嵌体修复、全冠修复和桩核冠修复等。

 

修复时应考虑剩余牙体组织的量,有效利用髓腔的固位与抗力。对于后牙的修复,应考虑牙合力和功能的需求,采取覆盖牙尖的修复方法,避免牙齿劈裂。

 

注意防止修复时再次打开髓腔对根管的再度感染。

 

无论采用哪种修复方法,均应尽可能保持根尖 5
mm根充材料的完整性和密封性,以防止来自冠部的感染物质向根尖方迁移。

 

过早或过大负载,可能影响或推迟较大根尖周骨病变的愈合。对于此类病例,应适当延长观察期、推迟永久牙体修复。

 

骨病变愈合的效果一般可在3个月后的X线片上初步显示。

 

三、根管失败后的再治疗

 

1、取出折断器械

 

传统的折断器械取出方法包括以下3种:

 

① 物理方法:Roig-Greene法、Masserann器械法、IRS显微套管系统(instrument
removal system)、超声取出法。

 

超声仪器在根管折断器械或异物的取出方面具有其他方法不可替代的优点,是取出根管折断器械或异物最有效的方法,大部分折断于根管内的器械可以通过超声技术在根管显微镜的辅助下取出。

 

② 化学方法:电解法、Wass法;

 

③ 手术方法,充填法、逆向去除法、根尖切除术等。

 

2、修补穿孔

 

穿孔是病理性或医源性因素造成的根管系统与根周组织之间的异常通道。

 

髓室底或侧壁在治疗中意外穿孔均可使用MTA进行修补,效果较好。

 

3、疼痛的处理和预防

 

慢性根尖周炎、牙髓炎及牙髓坏死的患者通常无自发性疼痛,或者疼痛轻微。

 

为避免在治疗过程中造成急性根尖周炎发作,在治疗时应严格遵守操作程序。

 

包括:处理感染根管时,应严格遵守无菌操作的原则;使用药物预防和治疗,还可采用超声波、激光及微波预防等;根管制备程序采用冠根方向预备,先将上中段腐败残留物清除,逐步向根方预备,避免将感染物推出根尖孔等。

 

4、根管治疗后的不适和隐痛

 

一些患者在根管治疗后仍有持续性疼痛,造成这种情况一般都是两种原因。

 

一是因为在牙根周围仍存在细菌感染,如根分歧下方、根尖肉芽肿内、根面有细菌生物膜等。另一原因是存在微渗漏。

 

临床上使用的第5代粘接剂(Excite)和第6代粘接系统具有去蛋白作用,可以阻止微渗漏的发生。因根管遗漏造成的术后隐痛也不罕见。

 

根管治疗是牙体牙髓的学科重点,也是很多修复的基础。在根管治疗中,大家有哪些建议和小技巧呢?欢迎大家在留言评论处分享讨论。

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